术野的暴露与假体取出是膝关节翻修术中的重要环节，有效的暴露有利于假体的安装操作，而假体的合理取出可更为充分的保留骨质。这些问题在复杂翻修病例更为突出。最近，意大利Torino医院骨科的RossiMD等在发表于TechOrthop杂志的一篇文章中，对全膝关节翻修术中术野的暴露与假体取出技术进行了细致的描述。作者运用大量图片大篇幅地介绍了相关技术的细节问题。现将其文章梗概内容介绍如下。
1.术前计划
应详细分析患者的病例资料，评估伸肌装置，皮肤软组织情况，测量术前的膝关节屈曲度。摄下肢完全负重位X线片，了解对线、后方骨赘，异位骨化，胫骨假体下沉等情况，并可确定假体的大小以及骨缺损等情况。
图1.A,下肢完全负重位X线片示，左膝内翻对线。B,左膝正侧位及Merchant位X线片可见胫骨假体松动，聚乙烯衬垫变薄(17mm)。
2.皮肤切口
情况允许可应用膝前中切口，术前应评估膝前瘢痕情况以避免出现伤口愈合问题。
图2.膝前可见多条交叉瘢痕。
3.关节囊切口
切口关节囊前，应对其周围瘢痕组织进行彻底切除松解。为了扩大显露，可应用髌旁内侧“迁徙者（wanderingresident）入路，该入路不会损伤股内侧肌的肌肉肌腱结合部，且便于保留股骨外侧沟，这均较之股四头肌切断入路更为有利。当然，在粘连不重的病例中，标准的髌旁内侧入路也可选择应用。
图3.切开关节之前，必须见到股内侧肌和髌骨内侧边缘。
图4.“迁徙者”入路。
图5.标准的髌旁内侧入路中股四头肌腱的近端可部分纵向劈开。
4.髌上区处理
翻修病例往往存在髌上区关节囊与股骨间的严重粘连，可一直延续到髁上，应对此处的粘连进行彻底松解。
图6.股四头肌应从股骨做粘连的完全松解。用手指在股骨与伸肌装置之间分离出一定空间。整个手应伸入近端切口中。
5.松解、脱位髌骨
图7.外侧沟处的瘢痕松解之后，应用“内面外翻”技术松解外侧支持带，直至见到髌骨的外侧边缘，此时应能翻转髌骨。
6.伸肌装置处理
术中髌韧带挫伤或断裂的处理是一个非常棘手的问题，直接缝合的失败率很高，如果应用加强缝合修复，在术后需要制动，这会不利于术后的功能锻炼。为了避免出现这类情况，需要对伸肌装置进行有效松解处理。常用的松解方法包括股四头肌切断，股四头肌翻转以及胫骨结节截骨等技术。
图8.Krackow缝合。
图9.股四头肌切断技术。
图10.股四头肌翻转技术。
7.扩大显露
在一些复杂病例中，需要进行术野的扩大显露，常用的扩大显露方法包括股骨剥离（FemoralPeel）或股骨髁截骨等技术。
8.假体取出
假体的取出是翻修手术的重要一环。合理应用相关技术可有效避免手术对骨质及软组织的损伤。电锯、骨凿是常用的取出工具。假体通常的取出顺序为，首先取出聚乙烯衬垫，之后取出股骨假体，再取出胫骨假体，最后取出髌骨假体。聚乙烯衬垫的取出便于屈膝下股骨假体的暴露取出，而股骨假体取出后会使得胫骨假体取出操作变得更为方便。
图11.取出股骨假体。未见骨质丢失，而骨水泥附着在假体上。
图12.取出胫骨假体。未见骨质丢失，而骨水泥附着在假体上。
图13.屈膝90度下取出聚乙烯衬垫。
图14.确认假体-水泥界面之后，在股骨内(A)、外侧(B)应用薄锯片进行薄层截骨(C)。
图15.在胫骨假体内侧进行截骨直至固定钉或中央的柄部。
图16.截骨有助于撬起胫骨假体，但不损伤松质骨。
技术操作的详细介绍可阅读原文：RobertoRossi,MDetal.RevisionTotalKneeReplacementExposureandImplantRemoval.TechniquesinOrthopaedics,,26(2):74–83.
福州治疗白癜风医院北京有没有专业看白癜风的医院
