一、概述
人工踝关节置换术是一有争议的手术。对于距下和中附关节正常的年轻人，患有单纯的踝骨关节炎、具有踝关节疼痛、活动受限等症状，在适宜的位置上行踝关节融合术，从功能上可获得满意效果，不宜行人工关节踝关节置换。老年病人（60岁以上）患有踝骨关节炎或类风湿关节炎，如有严重的后足畸形，必须先行后足畸形矫形，才可考虑行人工踝关节置换。如踝关节不稳定或后足畸形不能矫形，则应行踝关节融合。因此踝关节人工关节的适应证是很有限的。
有人认为，踝关节融合后的长期疗效观察发现常出现足部疼痛，尤其是合并有足部多关节炎者。因此，20世纪70年代早中期出现了多种人工踝关节，其短期疗效成功率可达80%～90%。但在更多临床应用和长期观察后，多数踝关节成形术远期效果均极差，尤其是单纯踝关节创伤性关节炎的年轻患者。这使许多外科医师赞同Waring“踝关节成形术不应再进行”的意见。但仍有些人并不这样悲观，主张对那些活动较少，而且踝关节和距下关节均合并有关节炎者，适宜行踝关节置换术。虽然人们对解决踝关节假体设计问题做出了种种努力，但全踝关节置换的中、长期随访结果不如全髋和全膝关节疗效理想。因此，对踝关节新型假体，只有进行长期随访，才能确定假体在位率是否真的比早期假体高。目前认为，不应只根据已报道的全踝关节置换术的短期随访结果，就贸然广泛应用踝关节置换术治疗踝关节炎。
手术相关解剖见下图（图3.16.1.1-1～3.16.1.1-3）。
二、适应症clicktocollapsecontents凡具有踝关节融合指征的非感染病例，大多可考虑踝关节置换术。骨水泥型人工踝关节置换适用于：
1.陈旧性踝关节骨折脱位，遗留严重创伤性关节炎，伴明显疼痛和功能障碍。
2.类风湿关节炎，特别是双侧性者。
3.其他关节炎如系统性红斑狼疮或血友病性关节炎。
4.距骨缺血性坏死。
5.无感染史或局部感染已完全控制1年以上。
6.有较好的软组织条件，踝关节内外侧副韧带正常。
7.年龄以中老年为好，但不能作为掌握适应证的主要因素。
三、禁忌症clicktocollapsecontents1.有近期感染史。
2.踝关节侧副韧带完全断裂或肌肉瘫痪而有明显踝关节失稳。
3.神经系统疾病，如小腿远端或足部感觉缺失。
4.畸形过大无法手法矫正。
5.严重骨质疏松或银屑病性关节性关节炎，踝关节置换应慎重。
10麻醉和体位clicktocollapsecontents连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。采用仰卧位。
四、手术步骤clicktocollapsecontents1.切口踝关节前方纵行S形切口，起于踝上约8cm，止于距舟关节处。切开皮肤皮下组织，浅深筋膜，小腿横韧带和十字韧带，将趾长伸肌腱向外侧牵开，胫前动脉连同其他背侧肌腱向内侧牵开。纵行切开关节囊，连同骨膜向两侧推开，直至充分显露距骨与内、外踝之间的关节面为止。
2.以骨刀凿除胫骨与距骨间、胫骨与内踝、外踝间关节面，使截面间留下1.1cm空隙，如踝关节原有内外翻畸形，应综合应用截骨和软组织松解加经矫正，使矫正后的关节间隙保持内外一致、前后一致。在胫骨正中和距骨正中另以骨刀做矢状方向开槽以容纳假体柄。根据骨性处理完成后的踝间距选择合适宽度的假体。将胫侧假体与距侧假体合拢，试插入间隙中，并适当修复截骨面，使假体位置无偏斜或扭转、截骨面密贴、胫侧假体能与胫骨截面的前后骨皮质接触，被动活动幅度可达35°且旋转中心正好位于胫骨的中轴线上。
3.取出假体，于截骨面上用小刮匙挖成若干小孔穴，并使孔穴口小底大，以容纳骨水泥和增强骨水泥的锚固力。
4.冲洗伤口，冲尽血块和骨屑，擦干骨面，于截骨面和假体锚固面涂以骨水泥，骨水泥应充分进入骨面和假体上的孔、槽中。置入假体，做踝关节被动伸屈活动数次，证实假体位置满意后，即将踝关节保持与中立位并适当加压。刮除溢出的骨水泥，并用骨水泥封闭供假体柄插入的纵向骨槽，待骨水泥固化后缝合切口，留置橡皮引流条1～2根。
五、术中注意要点clicktocollapsecontents1.注意保护切口皮缘，以防止切口不愈合。
2.凿除距骨与内外踝间的关节面时，应防止内外踝骨折。
3.假体的旋转中心，在矢状面和冠状面上均应位于胫骨的中轴线上。并使胫侧假体的锚固面与胫骨截端的前后方骨皮质接触。
六、术后处理clicktocollapsecontents骨水泥型人工踝关节置换术后24～48h去除引流。术后立即用短腿石膏托或弹性绷带固定踝关节于功能位2～3周。外固定去除后立即加强主动锻炼，并在双拐帮助下行走，术后6周去拐。
本文来源于医学百科
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