作者：马真胜 单位：医院
病例信息/INFORMATION患者男性，67岁，腰痛，双下肢感觉异常。
?现病史
双下肢感觉异常区域症状在腰4，腰5神经根的症状。双下肢踇趾背伸跖屈肌力可以。该患者腰腿疼痛半年，日间疼痛明显，左下肢放射痛从左臀部，大腿后侧至小腿后侧，腰痛症状相对较轻。只能行走几米远。不能上下楼梯。
?专科检查
左直腿抬高20度阳性。左小腿外侧，左足背感觉减退。踇背伸趾，跖屈肌力可以。双膝关节没大问题，双下肢血管B超未见大问题。
▼术前影像
讨论/DISCUSS这个病例是其他医生请我看的一个病例（远程），我总觉得这个患者临床表现，特别是主诉过于严重，而体征并没有那么严重，影像学表现与临床表现不符，所以拿出来请大家一起讨论一下。
各方观点/OPINIONS杜壮文 医院我是这个病人所在科室医生，前面向马教授提供的病史不够详细，我补充几句，患者67岁男性，腰部隐痛约4年，本次为持重物后出现左下肢症状入院，表现为行走时疼痛自左臀部沿坐骨神经走向放射到左小腿，左小腿外侧到足背外侧麻木，左侧胫前肌肌力正常，左母背伸肌力3级，趾伸肌力3-4级，直腿抬高试验阳性，症状卧床时不明显，起床活动时剧烈，右下肢没有症状。足背内侧，左膝、跟腱反射正常，主要还是腰5神经根支配区的症状。病人目前起床活动时疼痛感非常剧烈，难以忍受，卧床休息，左下肢平放时症状几乎可完全缓解，翻身同样可以出现疼痛。
孙旭 医院马老师，您看看CT这两个层面是否有问题？左侧根管是否有狭窄？
马真胜 医院回复给孙旭：如果是极外侧神经根型的话，也不至于走不了几步路啊。而且患者本身就有退变性脊柱侧弯畸形，椎间隙不水平，那么CT或者MRI的椎间隙平扫，有可能导致双侧神经根管影像不一致的。这两张图片是腰5-骶1平面。
马真胜 医院那就先保守治疗一周时间看看，迈之灵，甲钴胺，甘露醇，试验性鲑鱼降钙素治疗看看。如果能在CT引导下做神经根局部封闭治疗，也可以尝试一下。对于影像学检查和临床表现不符合的病例，还是尽可能的谨慎为好，影像学表现似乎腰3-4椎管狭窄，左侧极外侧很小的椎间盘突出，腰5-骶1左侧神经根管似乎也有轻度的椎间盘突出，但因为患者有退变性脊柱侧弯，椎间隙并不完全水平，所以平扫有可能导致两侧神经根管影像显示不一致，所以，还是谨慎为好，各种招数试过以后，实在不行，再考虑手术，这样的话，患者及其家属的期望值就会降低，术后麻烦就会少一些。
王轩获 医院正位和CT提示腰4-5侧凸并右旋，核磁和CT坚持切线的方向如果没有沿着椎间盘的平面，有可能会椎间盘现显示不全面，您后来提供的矢状位核磁显示腰4-5突出明显，所以除了腰椎动力位x线，骨密度，同时需要影像科同事的配合，再做一次核磁调整方向，这个椎间盘有脱出可能。这样也就能解释症状体征不相符的问题。
马真胜 医院回复给王轩获：不过一般来说这个纵矢状面切面，基本上很靠外侧了，可能是周围骨组织的增生影椎体后缘的增生影。
孙旭 医院这个患者可能不仅是L5/S1根管狭窄，还伴随L4/5极外侧间盘突出。后者的贡献可能更大。请看上图。
马真胜 医院那么问题来了，这个病例腰3-4椎管狭窄，假设这个病例腰4-5，腰5-骶1极外侧椎间盘突出症诊断成立，是否可以考虑牵引治疗？
孙旭 医院回复给马真胜楼主：从核磁来看，L5/S1已有间盘高度降低和MODIC改变，提示病程较久。与患者持续存在的腰部隐痛可能有关。个人推测，此次发病的根性症状来源于L4/5可能性更大。
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