踝关节骨折是一种常见的创伤，发生率居关节内骨折的首位。随着人口老龄化及城镇交通的繁杂，踝关节骨折的发生率不断增加。踝关节骨折的治疗强调解剖复位，坚强固定。
一、解剖学
●踝关节是一个复杂的屈戊关节，由腓骨、胫骨、及距骨紧密结合的关节及复杂的韧带系统组成。
●胫骨远端关节面被称作“天花板”，它与内外踝一起形成踝穴，并与距骨顶构成一个限制性关节。
●天花板在前后位看是凹的，而侧面看则是凸的。前面较宽与楔形成的距骨相吻合。这种结构尤其在承重方面提供了内在的稳定性。
●距骨呈梯形，前面约比后面宽2.5cm。整个距骨体几乎完全被关节软骨覆盖。●内踝与距骨的内侧小关节面相关节，分为内踝前丘和内踝后丘，分别为三角韧带的浅层及深层的附着处。
●外踝是腓骨的远端，为踝关节提供外侧支持。虽然胫、腓骨远端之间有一定的活动度，但无关节面存在。在紧靠踝关节上方处，腓骨位于胫骨较宽广的前结节及较小的后结节之间，为胫、腓骨远端提供了一定的内在稳定性。腓骨远端内侧面有关节面，自踝穴顶水平延伸至其末端中点。
●在胫腓骨远端之间存在韧带复合体，对抗轴向、旋转及平移力，以保持踝关节结构上的稳定性。包括四条韧带：
○前下胫腓韧带
○后下胫腓韧带：较前下胫腓韧带粗壮。因此，扭转或者平移暴力导致前下胫腓韧带撕裂时，可能会导致胫骨后结节的撕脱性骨折，而后下胫腓韧带保留完好。
○胫腓横韧带（位于胫腓后韧带下方）
○骨间韧带（骨间膜向远端的延续）
●三角韧带为踝关节的内侧面提供韧带支持。分为深浅两层：
○浅层：是由起于内踝前丘的3条韧带组成，对踝关节稳定作用较小。
胫舟韧带：悬吊跟舟足底韧带并防止距骨內移。
跟胫韧带：可防止外翻。
胫距浅韧带。
○深层：为关节内韧带，起于前后丘间沟及胫骨远端后丘，止于距骨内侧没有关节面的区域。其纤维系横向走行，是主要的内侧稳定结构，对抗距骨外脱位。
●腓侧副韧带由3条韧带组成，与腓骨远端共同提供踝关节的外侧支持。外侧韧带复合体较内侧者薄弱。
○距腓前韧带：是外侧副韧带最薄弱的，可防止跖屈时距骨向前半脱位。
○距腓后韧带：是外侧副韧带最粗壮的，可以阻止距骨向后及旋转半脱位。
○跟腓韧带：由于跟骨处于相对外翻位，中立背屈时此韧带较松弛。作用是稳定距下关节，限制内翻。此韧带破裂会出现距骨倾斜实验阳性。
○踝关节正常活动度为背伸30°，跖屈45°。
○踝关节屈曲轴在两踝尖端之间的连线上，相对于膝关节屈曲轴有20°的外旋。
○距骨向外侧移位1mm会使关节面接触减少40%，3mm的移位会导致接触面减少60%以上。
○联合韧带的破裂会导致胫腓骨重叠减少。腓骨骨折合并联合韧带破裂，即使三角韧带深层保持完整，也可导致距骨2～3mm的外侧移位。更大的距骨外侧移位则提示有内侧韧带受累。
二、损伤机制
踝关节损伤类型依赖于许多因素，包括力的作用过程（轴向/旋转负荷）、慢性损伤（习惯性踝关节不稳定可导致韧带慢性松弛及踝关节生物力学紊乱）、患者年龄、骨质量、损伤时足的位置、以及强度、方向、负荷等级等。
三、临床评估
●临床表现不一，可有跛行，剧烈疼痛，不能行走、肿胀、触痛及不同程度畸形。
●必须仔细检查神经血管功能，并与对侧比较。
●必须评估软组织损伤的程度，要特别注意可能存在的开放性损伤和水疱。周围软组织的情况也必须记录。
●腓骨全长触诊查看有无压痛，因为可能在近侧的胫腓关节处发现合并的腓骨骨折。于髁间轴近侧约5cm处行“挤压试验”以评估韧带联合有无损伤。
●如果有明显的踝关节脱位临床体征，应在行X检查前立即进行复位及夹板固定，这样可以避免距骨顶的压迫或嵌入损伤及神经血管损伤。
四、影像学评估
●拍摄踝关节正位、侧位、踝穴位片。
●正位片：
○胫腓骨重叠小于10mm即为异常，提示有胫腓联合韧带损伤。
○胫腓骨间隙大于5mm即为异常，表明有联合韧带损伤。
○距骨倾斜：距骨顶部关节间隙内外侧宽度差距大于2mm时为异常，表明有内侧或外侧韧带破裂。
●侧位片：
○距骨顶位置应在胫腓骨下端居中并与胫骨踝穴相吻合。
○可以辨别胫骨后结节骨折及腓骨骨折的方向。
○可以辨别前方关节囊导致的距骨撕脱骨折。
●踝穴位片：
○拍摄时足内旋15°～20°偏移髁间轴。
○内侧间隙＞4～5mm的即为异常，表明距骨向外侧移位。
○距腿角：髁间线与胫骨远端关节面的平行线夹角为8°～15°，与无损伤侧踝关节该角度相差不超过2°～3°。
○胫腓骨重叠小于1cm表明胫腓联合韧带破裂。
○距骨移位大于1mm为异常。
●对于踝穴顶骨折的患者，CT扫面有助于显示骨折的解剖细节。
●MRI检查可以评估隐匿性软骨及韧带及肌腱损伤。
五、分类
Lauge--Hansen分类法
旋后--内收型（SA）
●占踝关节骨折的10%～20%。
●唯一合并距骨内侧移位的一种类型。
Ⅰ型产生腓骨远端至关节水平的横向撕脱骨折，或者外侧副韧带的断裂。
Ⅱ型导致纵向内踝骨折。
旋后--外旋（SER）
●占踝关节骨折的40%～70%
Ⅰ型产生胫腓韧带的断裂，伴有或不伴有其胫腓骨或腓骨止点的撕脱骨折
Ⅱ型导致腓骨远端典型的螺旋骨折，骨折线自前下向后上方。
Ⅲ型导致胫腓后韧带断裂或者后踝（胫骨下端）骨折。
Ⅳ型导致内踝横向的撕脱骨折或三角韧带断裂。
旋前--外展（PA）
●占踝关节骨折的5%～20%
Ⅰ型导致内踝横行骨折或三角韧带断裂。
Ⅱ型产生下胫腓韧带断裂或其附着点的撕脱骨折。
Ⅲ型导致下胫腓韧带以上水平腓骨远端横行或短斜行骨折。这是由于折弯暴力导致腓骨内侧紧张而外侧压缩所致，可形成外侧粉碎性骨折或蝶形骨折块。
旋前--外旋（PER）
●占踝关节骨折的7%～20%。
Ⅰ型产生内踝横行骨折或三角韧带断裂。
Ⅱ型导致胫腓前韧带断裂，伴有或不伴有其附着点的撕脱骨折。
Ⅲ型导致腓骨远端在胫腓联合韧带水平或其上部位的螺旋骨折，骨折线自前上至后下。
Ⅳ型导致胫腓后韧带断裂或胫骨后外侧的撕脱性骨折。
AO分类法
六、治疗
目标是踝关节的解剖修复。必须纠正腓骨的旋转，恢复腓骨的长度。
急诊处理
●移位骨折必须要行闭合复位。骨折的复位可以减少损伤后的肿胀，减少关节软骨所受的压力，避免皮肤穿透伤及神经血管受压。
●踝关节脱位应在行放射检查前复位。
●对于开放性损伤及擦伤，可以根据损伤程度进行清创并进行无菌包扎。骨折水疱应保留完整并以无菌加垫敷料包扎。
●骨折复位后，用一个加垫的U型石膏固定，以稳定骨折，让患者感到舒适。
●复位后必须行X线拍片以重新评估骨折情况。抬高患肢，应用或不用冰敷。
非手术处理
●适应症包括：
○无移位的稳定骨折，且韧带无损伤。
○移位骨折已获得稳定的解剖复位。
○不稳定或多发性损伤的患者，因患者或患肢条件不允许而无法手术的。
●稳定骨折的患者可用短腿管型石膏或者可拆卸的矫形靴固定，允许在可以耐受的情况下负重。
●有移位的骨折，如用闭合手法获得解剖复位，最初几天肿胀消退过程中，可用带有U型附件的后侧夹板固定。然后用长腿管型控制旋转固定4～6周，且随时复查X片以确定复位及愈合情况。若骨折愈合良好，可以更换短腿管型石膏或骨折支具，限制负重直到骨折愈合。
手术治疗
●切开复位内固定的适应症是：
○软组织嵌入导致闭合复位失败。
○导致距骨移位或踝关节间隙增宽的不稳定骨折。
○需要足置于非正常位置维持复位的骨折，如极度跖屈位。
○开放性骨折。
●病人全身条件、踝关节肿胀情况及软组织情况允许，应及早行切开复位内固定。有时，闭合骨折合并严重的软组织损伤或大面积肿胀，也需要在最终手术固定前用外固定的方法复位及稳定骨折，以利于软组织的修复。
●联合韧带远侧的外踝骨折可用拉力螺钉或克氏针张力带固定。
●内踝骨折手术固定的适应症包括：伴有联合韧带损伤。腓骨复位后内侧间隙仍然增宽、腓骨无法获得满意复位或者腓骨复位固定后内踝骨折仍然脱位。内踝骨折可以用骨松质螺钉或8字张力带固定。
●后踝骨折复位的适应症包括：超过25%的关节面受累、大于2mm的移位、距骨持续向后半脱位。可用一个由前向后，或者由后向前的螺钉穿过骨折线进行复位及固定。
●踝穴顶水平以上的腓骨骨折要求稳定联合韧带。术中内外踝固定后，用骨钩向外牵拉腓骨或使踝关节应力外旋可张紧联合韧带。随后可临床判断或影响透视下评估联合韧带的不稳定性。可使用一个大的点状复位钳使下胫腓联合复位，在高于踝穴顶1.5～2cm处自腓骨向胫骨打入联合螺钉。
●靠近近端的伴有胫腓联合韧带断裂的腓骨骨折，可只固定胫腓联合而不需直接复位和固定腓骨。但在放置联合固定前必须确保腓骨的长度及旋转对位正确。
开放性骨折
●此类骨折要求在手术室进行紧急冲洗清创。
●牢固固定对于预防感染及促进软组织恢复非常重要。允许螺丝钉及钢板暴露，但是如果有可能，尽量设法用软组织覆盖内固定物。
●尽量避免使用止血带。
●术后用抗生素预防感染。
●多次清创，清除坏死、感染及失活组织。
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