手部关节缺损在临床上较为常见，自Buncke等以带血管的掌指关节移植获得成功以来，临床上报道较多，并取得了较好的效果。但同时重建拇指掌指关节及指间关节的病例未见报道。自年5月至年6月，我院采用带皮瓣的第二趾跖趾关节及近侧趾间关节移植重建外伤性拇指掌指关节及指间关节缺损伤12例，术后进行系统康复训练，取得了良好的临床效果。
资料与方法
一、一般资料
本组12例，男9例，女3例；年龄19~49岁，平均31岁；左侧7例，右侧5例。均为急诊外伤，受伤原因：电刨伤5例，电锯伤3例，冲床冲压伤2例，热压伤2例。拇指掌指关节及指间关节缺损总长度为4.5~7.0cm，皮肤软组织缺损范围5.5cm×2.5cm~8.0cm×5.5cm。其中拇指双侧指固有动脉缺损、血运障碍5例，单侧指动脉、神经缺损7例；肌腱损伤情况：伸、屈肌腱均缺损11例，拇长屈肌腱连续性存在1例。所有病例为急诊手术一期修复。
二、手术方法
术前拍摄双手拇指正、侧位X线片及双足正、斜位X线片，根据X线片测量出拇指掌指关节和指间关节骨质缺损总长度及健侧拇指长度。
手术步骤：①受区清除坏死及失活组织，显露缺损的骨端，并再次测量缺损骨关节的长度，标记拇长伸、屈肌腱及拇短伸肌腱、拇短展肌腱、拇对掌肌（腱），桡神经浅支的拇指背分支及双侧指神经。常规解剖鼻烟窝部桡动脉、头静脉备用。②供区解剖：根据皮肤缺损面积大小设计第二趾背侧皮瓣。术中携带腓深神经趾背侧支。动脉采用第一跖背动脉-第二趾胫侧趾底动脉或足背动脉-足底深支-第一跖底动脉-第二趾胫侧趾底动脉及第二趾腓侧趾底动脉或（和）第二跖背动脉的双重动脉血供，有利于保障手术成功及关节血供，避免关节退变。残端作修整后直接缝合，或先行部分创口缝合缩小创面，残存创面再行植皮处理。③受区重建：移植的骨关节总长度宜较缺损总骨关节长度短约0.5cm，避免关节受压而影响关节活动，也利于骨端的对合及肌腱张力的调节。先将跖趾关节的跖板作前移固定，近侧骨折端以"十"字交叉钢丝复位固定，远端以不贯穿关节的交叉克氏针固定。肌腱的修复：拇长伸肌腱-趾长伸肌腱、拇长屈肌腱-趾长屈肌腱、拇短伸肌腱-趾短伸肌腱缝合。趾骨间肌（腱）-拇短展肌（腱）或拇对掌肌（腱）缝合以恢复拇对掌功能。神经的修复：双侧趾底-指固有神经吻合，趾背-指背神经吻合。血管吻合：第一跖背动脉与桡动脉吻合、腓侧趾底动脉与桡侧指动脉吻合；大隐静脉属支与头静脉吻合。
三、术后处理
常规抗炎、抗凝、抗痉挛及对症治疗，密切观察皮瓣血运。术后12d拆线，开始行系统康复治疗，定期复查骨折愈合情况。待骨折愈合后拔除克氏针及钢丝，并定期行随访。
结果
本组12例移植骨关节均愈合，愈合时间为7~12周，未出现骨不连及再骨折。12例皮瓣全部成活，供区均一期愈合。所有病例均获随访8~33个月，平均17.5个月。皮瓣不臃肿，色泽与质地与周围皮肤相似，拇指均能完成对掌、对指功能；足部供区的行走、跑跳功能无影响。术后8~33个月随访，皮瓣两点辨别觉为5.5~9.0mm（平均7.3mm）；移植的掌指关节活动度伸-10°~0°，屈曲60°~80°，平均（70±10）°；指间关节活动度达40°~60°，平均（50±10）°。按关节活动度TAM/TAF评定标准评定：优8例，良4例。患者对外形及功能均满意。
典型病例
患者 男，23岁，因右手电刨伤急诊入院。入院时右手第一掌骨远端背侧至拇指末节背侧、示指掌指关节桡背侧及虎口复合组织缺损约5.5cm×6.5cm，掌指关节、近节指骨、神经、血管及伸肌腱均不同程度缺损，掌侧皮肤相连，远端无血运（图1、图2）。入院后急诊行清创术，设计左足带皮瓣的第二趾跖趾关节及近侧趾间关节移植重建拇指掌指关节及指间关节（图3），并行第二趾跖趾关节跖板前移术（图4、图5）。供区行截趾处理，创面取左下腹部全厚皮片植皮修复。术后右拇指、移植组织及供区植皮均成活（图6A）；复查X线片：右拇指骨折端对位、对线良好（图6B）。6周拔除末节克氏针及钢丝，继续主动活动患指。术后随访13个月，右拇指皮瓣质地、色泽接近正常皮肤。可对掌、对指，掌指关节活动度：0°~-60°，指间关节活动度0°~-45°（图7A、图7B），取出内固定术后复查X线片：骨折愈合良好，移植关节间隙正常，无骨质疏松（图7C）。左足负重及行走功能正常。
图1
患者右拇指术前伤情
图2
右拇指掌指关节及指间关节缺损
图3
设计移植第二趾跖趾关节及近侧趾间关节重建拇指掌指关节及指间关节
图4
跖趾关节跖板前移：用3-0肌腱线作"K"氏缝合跖板
图5
跖趾关节跖板前移：跖板肌腱线交叉穿过该孔后打结固定重建跖板的附丽处
图6
术后复查右手 A.再造关节的屈曲功能良好；B.X线片示移植关节的内固定情况
图7
术后13个月随访右手 A.再造关节的屈曲功能与健侧对比；B.再造关节的背伸功能良好；C.X线片示再造关节骨性愈合
讨论
一、拇指掌指关节及指间关节同时重建的必要性
拇指在生活中受伤比较常见，掌指关节及指间关节缺损伤也并不鲜见。拇指功能占手部功能的40%，其运动功能主要由屈伸、收展、对掌3项构成。掌指关节及指间关节缺损后，3项功能均不同程度受损，若同时融合掌指关节及指间关节，指体会短缩；植骨加皮瓣来处理，均会引起较大的功能缺失及障碍。单纯重建掌指关节或指间关节，仍会有一定的活动功能丧失。由于足趾移植重建的掌指关节屈曲度很难恢复到健侧水平，在不增加新的供区及手术难度的同时重建指间关节的屈曲功能来弥补其不足就显得非常必要。
二、第二趾跖趾关节跖板前移
第二趾跖趾关节因其屈曲不足、背伸有余的解剖学特点，在进行移植重建时，必须矫正。丁自海等[7]提出将跖骨头旋转90°来重建掌指关节。方光荣等在跖骨头部距关节面0.5cm以上作截骨，跖骨头在矢状面由背侧向跖侧旋转90°，使跖趾关节过伸的功能转化为屈曲的功能，并楔形切除过厚的跖板，增加跖趾关节的活动范围，从而增加关节活动度。但对跖骨头的血供及神经营养有一定破坏，有关节发生退行性变的风险。劳克诚等采用跖骨头关节囊内楔形截骨并沿矢状面由背侧向跖侧旋转90°以改善再造指关节屈曲功能而限制其过度背伸。王谦军等提出修整跖趾关节跖骨头的跖底侧突出部阻碍关节屈曲部分去除，背侧关节囊横形切开，跖侧关节囊紧缩来达到限制关节过度背伸，增加屈曲功能的目的。上述方法虽能限制跖趾关节的过伸畸形并增大再造指掌指关节的屈曲角度，但均破坏了关节原有结构，人为增多了一个骨折端，容易影响关节的血运，会对骨的愈合及远期功能造成一定影响。程国良采取跖板前移及重建对掌与蚓状肌功能的方法消除跖趾关节过伸畸形，当跖板前移使跖趾关节屈曲20°时而消除跖趾关节过伸畸形。我们的方法是将第二趾跖趾关节跖板在跖骨远端跖面卸下，用3-0肌腱线作"K"氏缝过跖板备用，同时牵拉趾伸肌腱及跖板缝合线，能将跖趾关节固定在0°位时跖板在跖骨跖面的位置即为跖板重建附丽处的固定点，此点跖骨骨面挫一粗糙面，此点下垂直骨干约3mm处用1.0克氏针钻孔，再将跖板肌腱线交叉穿过该孔后打结固定重建跖板的附丽处。
三、该术式的优点、缺点和注意事项
本术式的优点：①带皮瓣的第二趾跖趾关节及近侧趾间关节移植一期重建拇指掌指关节及指间关节不仅恢复了指体的外形，还最大限度地重建了接近正常拇指的伸、屈功能。②与人工关节相比，自体足趾组织移植重建拇指关节相融性好、无排斥反应。③移植的骨、关节、肌腱、皮肤等复合组织立即可获得血供，利于组织的愈合，可较早进行功能训练。关节有神经营养不易发生退行性变，皮肤有感觉功能恢复。缺点：①牺牲一个足趾。②手术均为急诊一期进行，对手术团队的组织、协调、配合、精力和显微外科技术要求较高。
该术式应注意以下几点：①尽量取对侧第二趾，利于趾短伸肌腱与拇短伸肌腱同方向的重建。②跖板前移的距离根据术中第二跖趾关节被动拉伸至0°位时跖板的位置来确定。③术中肌腱的处理，1例拇长屈肌腱连续性尚存，将趾短屈肌腱的两端保留适当长度后缝合重建滑车，利于屈曲功能的更好恢复。拇长伸肌腱远端的残端与趾伸肌腱的远端缝合。④部分病例拇指远端无血供还需将移植体远端血管与拇指远端血管吻合以恢复指体血液循环，以及神经的修复。⑤术后早期行无痛的、系统的康复训练及理疗、配戴合适的支具均可促进关节功能的恢复。⑥供区切取过程中，会破坏足内在肌的附丽，加重跖趾关节过伸畸形的发生，在重建时需将跖趾关节胫侧蚓状肌腱性组织与受区拇短展肌（腱）缝合，腓侧骨间肌腱性组织与内收肌（腱）缝合。⑦术中精确设计，注意关节的位置，防止关节前移，影响握拳。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
