本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期
本期"足踝损伤"重点刊共刊登10篇相关论著：2篇与跟腱陈旧断裂相关，1篇与踝关节外侧副韧带损伤相关，2篇与踝关节骨折相关，1篇与跟骨骨折相关，2篇与Lisfranc损伤相关，2篇与创伤性足踝部关节炎相关，从软组织损伤到骨折到创伤性关节炎，涵盖了目前足踝部创伤临床研究的各个热点内容。
一、跟腱断裂
急性跟腱损伤患者由于种种原因发展为陈旧性损伤的据文献统计高达20%。Myerson根据断端缺损距离将跟腱断裂分为3型，Ⅰ型：缺损2cm，Ⅱ型：缺损介于2~5cm，Ⅲ型：缺损5cm。Ⅱ、Ⅲ型的修复一直是临床上比较棘手的问题。本期王晓宁和徐杨博等分享了他们的修复方法。MyersonⅡ型损伤断端缺损较大，难以直接缝合，临床上常用局部筋膜瓣转移、局部肌腱转位或游离材料移植（包括自体、异体及生物材料）修复，手术切口较大、并发症较多。王晓宁等采用腱周膜下通道技术进行微创直接端端吻合修复，并进行平均2.45年的随访，所有患者切口获Ⅰ期愈合，无切口相关并发症发生；无腓肠神经损伤，无二次断裂，美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)踝-后足评分为98.4分，取得了良好的临床效果。当然，这项技术本身对术者的要求还是很高的，要求具备较多的微创跟腱手术的经验，对于初学者来说，存在较长的学习曲线。MyersonⅢ型的修复临床上争议较大，徐杨博等采用长屈肌腱转位重建39例MyersonⅢ型陈旧性跟腱断裂患者，23例患者采用双切口取腱，16例患者采用单切口取腱，规范的康复治疗，术后6周即可去除支具，完全负重，并进行平均32个月的随访，均获得良好的临床效果。为临床上处理该型跟腱陈旧断裂提供了一个很好的思路。
二、踝关节骨折
两部分后踝骨折的发病机制和手术入路选择一直存在争议，在发病机制方面常常容易把两部分后踝骨折与后pilon骨折混淆，入路方面单纯的后外侧入路和外侧加后内侧入路均存在对外侧或内侧后踝骨块显露不足的问题。李兵等分析了26例内外踝伴两部分后踝骨折并采用后内加后外联合入路治疗的患者，认为其受伤机制为旋转和垂直暴力并存，但以旋转暴力为主，踝关节位于跖屈位时，距骨旋转的同时撞击后踝导致的后pilon样变异的踝关节骨折。并认为采用后内加后外入路，两个切口间皮桥有足够的宽度，且可充分显露内、外、后踝的骨折。另外，两个切口可同时切开显露，同时关闭缝合，缩短了手术时间。
踝关节骨折常合并三角韧带损伤，固定骨折后是否需要手术修复三角韧带争议较大，支持修复和不修复的文献均有不少。赵宏谋等回顾性分析74例踝关节骨折合并三角韧带断裂患者，其中修复组20例，未修复组54例，评估术前及术后内踝间距、AOFAS踝-后足评分以及疼痛视觉模拟评分，平均随访时间为53.7个月。结果显示，修复组与未修复组比较，两组患者的功能评分无显著差异。在AO分型C型骨折中，手术修复三角韧带可以显著降低复位不良率。在B型骨折中，修复与未修复组间各项指标无显著差异。因而作者建议，对于AO分型C型骨折，行三角韧带修复手术以降低复位不良率。对于这一观点，还是应该持保留态度，毕竟是回顾性研究，也没有随机对照，证据等级不够高，还需要进行前瞻性随机对照研究才有可能得出更准确的结论。
三、踝关节外侧韧带损伤
踝关节外侧副韧带损伤是临床上最常见的足踝部损伤，保守治疗半年无效，同时存在关节的功能性不稳定和机械性不稳定，应及时行手术治疗以避免因关节不稳定而导致的远期踝关节创伤性关节炎。最常用的修复方法是开放的Br?strum手术，随着踝关节镜技术的进步，全镜下修复的应用越来越广泛。顾晓辉等采用全关节镜下距腓前韧带解剖修复治疗慢性踝关节外侧不稳19例，进行平均15.6个月的随访，取得了满意的临床疗效。作者认为，绝大部分的外侧韧带损伤一期采用Br?strum解剖修复术均能取得满意的疗效，术前准确的诊断和术中必要的手术技巧是治疗成功的关键。有良好踝关节镜操作基础的医生可以尝试镜下修复，目前镜下修复方法较多，原则上应选择一种简单、重复性好、确实有效的方法，当然，也存在较长的学习曲线。
四、跟骨骨折
切开复位内固定是移位跟骨骨折治疗的共识，但文献统计，传统大切口钢板固定存在较多的并发症，如伤口感染、皮肤坏死、金属刺激等。如何减少此类手术并发症的发生是临床医生需要思考的问题。外固定支架以往用于软组织条件较差的跟骨骨折的临时固定，近来不少文献报道，外固定支架作为跟骨骨折的最终固定方式。李杰等对相关文献进行了综述，将跟骨关节内骨折手术治疗中外固定支架的应用方式分3类：环形外固定支架（Ilizarov)固定、钉棒系统外固定支架固定、外固定支架与内固定相结合。并认为，外固定支架在跟骨关节内骨折的治疗中可以作为终末治疗方式，也可以作为辅助工具配合内固定使用。外固定结合微创内固定的手术方式对于跟骨关节内骨折具有独特优势。
五、Lisfranc损伤
Lisfranc骨折脱位的治疗是骨科医生面临的一大挑战。手术时机的把握、如何采用适宜的手术入路以及合理的内置物选择等都是值得思考的问题。
陈宇等对11例（13足）Lisfranc骨折脱位患者进行切开复位联合万向锁定桥接钢板固定，平均随访22个月，取得满意的临床效果。作者认为采用万向锁定钢板可以在关节面粉碎骨折，以及可以为骨质条件疏松的患者提供更多的置钉方向选择，对于骨质条件较差的患者，可以避免螺钉退出以及钢板松动。同时，钢板也存在弊端。包括需要更长的手术时间、更长的切口、影响伤口愈合，且增加损伤足背神经血管的风险。建议继续改进钢板设计，以减少在软组织条件较差部位的激惹，并获得更广的应用。
多数不稳定的Lisfranc损伤会累及中柱，导致Lisfranc韧带断裂或者撕脱骨折，因此，常需应用1枚Lisfranc螺钉固定。但是刚性固定存在弊端，如患者负重后螺钉断裂的风险、僵硬感和疼痛感，故该螺钉需要在术后3~4个月二次手术取出。芦浩等采用Suture-button技术结合钢板固定治疗急性Lisfranc损伤患者11例，平均随访20.5个月，结果良好。作者认为采用Suture-button技术代替Lisfranc螺钉，优势在于可以允许患者更加早期的负重活动，避免了螺钉断裂的风险和需中途取出螺钉的二次手术。当然，还需要更多及更长时间的患者应用以及更严格的临床实验设计来验证此观点。
六、创伤性关节炎
足踝部创伤性关节炎是临床治疗的难点，任何的治疗均难以回到正常的状态，减轻疼痛同时能保留一定的关节活动是我们努力的方向。顾文奇等采用踝关节牵开成形联合富血小板血浆（platelet-richplasma,PRP）治疗32例创伤性踝关节炎，平均随访36个月，获得较好的疗效。作者认为用踝关节牵开成形联合PRP注射治疗踝关节创伤性关节炎可有效缓解症状，改善功能，延缓病程进展，是有效的保踝治疗技术。鉴于踝关节牵开成形术和PRP技术的应用均有较大的争议，对于适应证的把握一定要很严格，且和患者要有良好的沟通，告知其后果的不确定，不宜盲目扩大甚至滥用。
如果保踝的尝试失败，关节融合也是一种有效的治疗手段，如何能采用合适的内置物以增加关节融合率也是我们经常要思考的内容。陈卓等探讨新型内固定装置骨内内固定（intraosseousinternalfixation,IO-FIX）在足踝关节融合手术中的中短期疗效。共治疗17例22足，随访（8.7±4.6）个月，总体融合率为94.1%，结果满意，作者认为IOFIX具有固定稳定、无骨外结构、对软组织激惹小、加强骨桥连接、快速简便的特点。同时，IOFIX的使用需要一定的学习曲线。
总之，足踝部创伤发病率很高，但是诊疗过程中存在的争议也非常多，设计严格的、多中心、前瞻性随机对照的临床试验才有希望获得更准确的诊疗方案。
“参考文献略”
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