一方面是创伤修复，一方面是疤痕形成及其带来的外形破坏和功能障碍，这是一个事物的两个方面。“无论什么事物的运动都采取两种状态，相对地静止的状态和显著地变动的状态。两种状态的运动都是由事物内部包含的两个矛盾着的因素互相斗争所引起的。”在临床上；许多事实说明了上述的普遍真理。我们在处理创伤过程中，如果严格地按照一些基本原则进行，创伤愈合后就会产生最少的疤痕组织。无菌技术是其中最重要的一环。通常创，口在无菌条件下才能够很快愈合和产生最小限度的疤痕。此外，创口必须在没有张力的情况下进行缝合才能获得较好效果，否则，即使创口顺利愈合，以后仍会逐渐产生宽阔增厚的疤痕组织。切口方向与疤痕的产生也有着密切的关系，如切口顺着皮纹方向进行，则愈合后既少疤痕，亦少功能障碍；如错着皮纹方向切开，则以后就会产生显著的疤痕和不等程度的挛缩及功能障碍。此外，在处理任何创伤的过程中，如能注意谨慎操作，避免造成不必要的手术创伤，彻底止血，应用精细的器械和材料，以及早期拆除缝线等环节，则创伤愈合后也往往较少地产生疤痕组织。在处理深度烧伤时，如能妥善处理创面，防止或有效的控制感染，促使创面早日愈合，在Ⅲ°烧伤创面上尽早的进行皮肤移植，也就可能在很大程度上减少疤痕的产生和预防畸形的发生。 但是，另一方面，机体的某些内在因素，以及创伤的部位不同也和疤痕的产生有着联系。疤痕疙瘩好发于皮肤较黑的人是与皮肤的色素、质地及油质过多有关。疤痕疙瘩常起于妇女胸部中线附近一个小疖疮愈合以后，这与乳房及呼吸运动的不断牵拉有关。又如胸腹部手术后的切口疤痕增生也可能与呼吸运动及腹壁持续的张力有关。轻易地把任何产生过多的疤痕推之于所谓“疤痕体质”是一种形而上学的论点。疤痕的性质和分类 疤痕组织是人体创伤修复过程中的一种自然产物。在组织受创伤后数分钟内，伤口内即有血清和纤维蛋白渗出凝集。创伤较大时，还有凝血块充填其间。在受伤后3～4天，局部就有纤维母细胞出现和增生，并有毛细血管及神经末梢再生，直到全部纤维蛋白为结缔组织所替代为止，这样就形成了疤痕组织。在疤痕组织形成早期，纤维母细胞增生和毛细血管扩张是它的主要症象。在增生现象十分旺盛的阶段，疤痕组织外观上发红增厚，疤痕表皮下出现明显的毛细血管网，有痛痒难耐的感觉。疤痕组织的另一个特征就是它在进行不断的收缩。这种收缩可以引起周围正常组织的继发性变形而造成挛缩及畸形。当疤痕经过一个相当的时期(几个月到几年不等)，就进入比较稳定的阶段，此时痒痛就不是最主要症状；疤痕变软而薄，色泽由红转暗褐；但所造成的挛缩及畸形则多属永久性。某种疤痕极易破溃，可产生慢性溃疡，在晚期且可转化癌变。 某些先天性畸形也可以造成疤痕及挛缩，引起功能障碍。先天性尿道下裂中的阴茎弯曲也是由于阴茎腹侧正常尿道没有形成而为疤痕性纤维组织所替代的缘故。 疤痕，根据组织学上及临床上的区别，可以分为四种类型。 表浅性疤痕这是指皮肤浅表的一种疤痕，由于皮肤受轻度擦伤，或由于浅Ⅱ°烧伤，或皮肤受表浅的感染后所形成。这种疤痕除外表稍异于正常皮肤，表面粗糙或有色素变化外，一般都无功能障碍，因此一般都不需予以处理。 增殖性疤痕增殖性疤痕通常出现于深Ⅱ°烧伤创面愈合后。Ⅲ°烧伤创面经邮票式植皮愈合后，在皮片四周间隙中亦常产生网状增殖性疤痕。任何切口经缝合愈合后的切口疤痕往往是增殖性的，这与局部的张力或活动有关。顺着皮纹方向进行的切口缝合后一般不致产生疤痕增殖，说明这种疤痕的形成与皮肤的张力和活动有一定关系。 增殖性疤痕在早期时局部肿胀硬结、充血。表面为一层萎缩的上皮细胞覆盖，底层则有较少的胶原纤维和大量的结缔组织增生，中有极度的血管神经性活动，血管扩张，并有炎性细胞浸润。这种疤痕高出体表，在早期时，局部增厚变硬，毛细血管极度充血，呈现红色或紫色。病人的主要感觉是局部痒痛难耐，晚间在被褥中或肢体下垂时尤难忍受。这种急性增殖现象在经过相当时期后就逐渐消退萎缩，局部充血改善，组织变软平坦，症状亦大部消失。这种增殖期的长短因人而异，一般在6个月后开始消退；但这并非绝对规律，有些严重的病例往往在创伤愈合后1～2年，疤痕尚在充血增殖状态中。大面积的增殖性疤痕肥厚而硬，有时可厚达1—2厘米以上，但与皮下深组织粘连不紧，可以推动，疤痕组织本身的收缩性较萎缩性疤痕为小。故一般发生在躯干、四肢、肩背等部位的大片增殖性疤痕都不致产生严重的功能障碍，常可等待它自然萎缩而毋需进行手术治疗。但手背、手腕、颈部、以及关节部位的大块增殖性疤痕，由于它坚硬厚实的特性，产生类似夹板的固定作用，对手部及关节活动功能有极大妨碍，时间过久还可以引起关节僵硬及畸形，因此必须予以早期切除及植皮。面部的增殖性疤痕，除有痒痛及挛缩等扰人症状外，还损坏了正常容貌，亦常有手术治疗的必要。 采取较厚的中厚皮片后的供皮区在创面愈合后通常也产生此类增殖性疤痕，成为临床上处理的难题。 疤痕产生增殖反应的原因尚未十分清楚。许多外在和内在的因素都可能引起这类病变。外来因素中以异物为主。此种异物如尘土、医护人员手套上的滑石粉末以及棉花纤维等，如沾染创面后就可以成为刺激因素，引起疤痕增殖反应(一般酸碱物烧伤造成的疤痕增殖常较水火烫伤者为烈)。皮肤组织内毛囊、皮脂腺等细胞破坏后所析离的角质素是一种内在性异物。前者是可以防止的，而后者是组织破坏后的自然产物，目前尚难处理。此外，感染也是一个重要因素。创面感染愈严重，则愈合后疤痕的增殖现象也愈严重。增殖性疤痕常出现于幼年儿童及青春发育期前后，这可能与体内生长激素分泌有关。在大面积深Ⅱ°烧伤时，大多数病人在进入创面愈合后的休养期中，体重增加，皮下脂肪逐渐增生，这时表面的疤痕组织为内部的持续性压力所刺激，就会普遍产生增殖反应。前胸的深Ⅱ°烧伤都有增殖反应，这与呼吸运动的刺激有关。相反，背部的疤痕增殖较少见，即使发生也较早平坦萎缩，这是由于背部平卧时经常压迫疤痕促使更早退化之故。外科手术切口缝合后所出现的线状疤痕增殖，除与两侧组织张力有关外，还与手术中所使用的器械是否精细、手术技术是否轻巧细致，以及有无感染，是否早期拆线等因素有关。此外，我们也观察到某些大面积烧伤病人创面愈合后，全身疤痕柔软平坦，毫无增殖反应出现，这可能是由于烧伤早期应用大量肾上腺皮质激素有关。 总之，疤痕增殖反应是一个很复杂的问题，还有待于我们去做许多实验研究及临床实践，方能使这种常见和造成病员异常痛苦的病损得到理想的处理。 萎缩性疤痕萎缩性疤痕是一种最不稳定的疤痕组织，又称不稳定疤痕，常发生于较大面积的Ⅲ°烧伤，特别是深及脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间，仅依靠四周边缘上皮细胞生长而使创面愈合者。小腿、足底或其他部位的慢性溃疡经久而愈合者也是属于这种性质的疤痕。 这种疤痕组织很薄，表面平坦，局部血液循环极差，扪之有坚硬感觉。外层仅覆盖一层萎缩的上皮细胞，经不住外力磨擦，容易破裂造成溃疡，经久不愈，或时愈时溃，在晚期有发生癌变的可能。疤痕底层含有大量胶原纤维，与深部组织粘连紧密，往往与肌肉、肌腱、神经或血管粘连。疤痕具有很大的收缩性，故可将邻近的正常组织牵拉而造成较增殖性疤痕更严重的功能障碍。 这种疤痕具有很强的破坏性，故应注意预防。凡较大面积的皮肤缺损，如烧伤、皮肤撕脱伤、慢性溃疡等必须及早进行植皮手术，勿任其自愈。复发性溃疡，特别是小腿足跟部的慢性溃疡，必须予以及早的彻底治疗，以防止再度复发。 疤痕疙瘩疤痕疙瘩与增殖性疤痕并不相同，应加鉴别(目前有过多倾向误把增殖性疤痕视作或称为疤痕疙瘩，这是不正确的)。实质上疤痕疙瘩是皮肤上的一种纤维组织肿瘤，它不断向四周增长，在真皮层大量增生胶元纤维组织，并且向周围正常皮肤扩张。它可以在身体上各个部位同时出现。增殖性疤痕有时虽然在外形上和疤痕疙瘩相似，但它只限于皮肤受损伤的部位，而不向正常组织扩张。 疤痕疙瘩的发病原因还未明了，有谓系由于个别人体内存在着特异素质，即所谓疤痕疙瘩倾向。这种解释显然是形而上学的。有人观察到内分泌刺激与它有密切关连，随不同年龄而有所变化；例如在10～20岁之间最易发生疤痕疙瘩，而在妇女绝经期后，疙瘩又自行消失，或不再产生新生疙瘩。但这也不是绝对的规律。我们也曾见到2—3岁的小孩亦患有典型的疤痕疙瘩。有时在妇女绝经期后及老年男子亦可以有疤痕疙瘩的活动。严重灼伤病人，特别是化学烧伤病人的创面上亦可能产生疤痕疙瘩，说明慢性感染和化学物质刺激也是一种可能的致病因素。、色素深的人种较易发生，原因是此类皮肤质厚，含脂肪高，含硫量亦高，而硫的新陈代谢似与疙瘩的形成有一定关系。此外，在家属的遗传上也存在着联系，具有后代好发倾向。 疤痕疙瘩的另一特点是它的好发部位问题。它通常最易出现于上颈、耳朵、胸部、肩部及上臂等处。妇女胸骨部是好发部位，这似与两旁乳房重量的牵拉及呼吸运动有关它很少出现于腕关节、髁关节以下的手足部位。一般说来，疤痕疙瘩常顺着皮纹方向发展，而不是越过皮纹扩张。 促使疤痕形成这种扩张性病变的因素还有待深入研究。有人认为创伤处渗出的血清可能促使纤维组织起增生反应，亦有人认为此种病人的血清中具有某种未知物质可刺激纤维母细胞的增生。 在临床上，疤痕疙瘩色红，坚硬，突出表面。有时成拳状或蟹足状增生，故又名蟹足肿。有时相连成带状。局部充血作痒或疼痛。受外伤刺激后易破溃发生感染。项颈部的疤痕疙瘩常向左右两侧蔓延展伸，波及两耳及下颌，联合成带状硬块。被埋入的皮脂腺毛囊可造成囊肿，易并发炎症及急性化脓性感染，需作切开引流；或屡次发作，形成瘘管，经久不愈。疙瘩在晚期有时也可色泽转淡，质软，痒痛减轻，停止扩张。疤痕的症状 疤痕除依据它本身不同类型产生各种主观症状外，可因疤痕组织的具有收缩性而造成畸形及挛缩。此种挛缩常造成各种继发性畸形及功能障碍。而畸形及挛缩的程度通常取决于疤痕发生的部位和存在的时间。 一、疤痕发生的部位：疤痕组织如果生长在躯干上的某些部位，对人体的功能影响就比较少。但如果发生在关节活动部位如颈部、四肢、双手以及眼睑、口唇等处，就可引起颈胸粘连，四肢屈曲或过度伸直畸形，以及眼睑、口唇外翻等严重情况，使病人丧失某种程度的工作能力或功能丧失。手背部的疤痕挛缩常造成掌指关节向背侧半脱位，引致爪形手等畸形，造成难以完全复原的严重损害。眼睑的外翻如角膜暴露时间过长，可以造成角膜溃疡，引致白斑，甚至失明。面部的疤痕，就是极小的范围，也足以引起病人精神上的影响，应予以适当重视。有时，较深部的疤痕，可能引起附近组织及内脏器官的牵拉，而产生神经性症状。气管或食管内的疤痕收缩可以引起呼吸和进食的困难。足底部的疤痕由于负重关系常引致破溃及行走困难。这类疤痕在处理上较为困难。 二、疤痕存在的时间：对于疤痕来说，时间常是一个重要的因素。某些疤痕如增殖性疤痕及疤痕疙瘩常随着时间的消逝而逐步萎缩退化。例如某些早期的线状增殖的疤痕，突出表面，毛细血管扩张，但无功能障碍；对于这种疤痕，有时保守处理常较手术切除的效果为好。过了一段时间，这条疤痕就可以变平变软，充血逐渐消失而进入退化阶段，在外观上看来也有很大改善。但另一方面说，由于疤痕具有很大的收缩性，时间愈长，所造成的挛缩畸形也就愈大愈严重。特别是幼儿时期所发生的疤痕挛缩必须在孩童期间予以妥当处理；如等待成年后再作处理，则可以发生关节僵硬，血管、神经、肌腱短缩及骨胳发育畸形等，常无法得到彻底的矫正。成年人某些部位的疤痕挛缩，如掌指关节背屈、腕关节屈曲、趾跖关节背屈等，也可因未得到及时的处理而造成以后整复时的困难。疤痕的治疗 非手术疗法大面积非功能部位的增殖性疤痕是不适宜手术切除的。但病员主诉痒痛难耐时，常要求处理。蜡疗、离子透入疗法、超声波、组织疗法都可试用，但疗效目前不够令人满意。小面积的增殖性疤痕可考虑应用X线照射，以减低它的血管神经性活动，但对于大面积的疤痕当然不妥当。我们观察到疤痕受到压力时可以使之趋于软化平坦，故在四肢某些部位可以采用加压包扎法处理。年10月以来，我们将祖国医学中治疗疤痕的黑布药膏处方予以改进，并结合锌氧软膏的加压方法，创制了一种疤痕软化膏，应用于临床，获得较满意的疗效。敷上此种药膏后，许多病员在当晚即不觉痒痛，1～2个疗程后(每个疗程为1星期)，增厚的疤痕即逐渐变软、平坦，色泽亦逐渐从深红退到正常。4—5个疗程后增殖性疤痕即可达到过去一般需要6—12个月或更久的萎缩期改变。
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