兄弟们学习中，，，，
主要内容：
一，断肢再植
年陈中伟，钱允庆等在世界医学史上首先报告一例右腕上2.5cm完全离断肢体再植成功，该患者康复治疗后右手功能恢复良好。Malt和Mckhann年也报告了他们在年5月对一例12岁男孩上臂部再植成活，年Kleinert手指血管吻合成功，同年HarryBuncke成功地进行了兔耳再植和猴拇再植的实验研究。年，陈中伟、Komatsa、Tamai等相继报告断指再植成功，断肢再植成功的经验表明，人体部分组织和器官离断后，在一定条件下利用显微外科技术重建其血供从而使它回归机体，这是一个重要的医学概念突破。自从年我国第一例断肢再植成功以来已近40年，我国在断肢(指)再植领域始终保持着世界先进水平。
（一）术前准备和麻醉
1纠正休克 除一般准备外，首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克，应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植，可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小时麻醉作用，必要时可重复注射。如用布比卡因可获得更长的麻醉时间。在下肢宜用硬膜外麻醉。
（二）清创术
做好完善和彻底的清创术预防感染，是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重，伤后6小时内彻底清创，预防感染是可靠的。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体，为了保留肢体，就必须彻底清创。否则一旦发生感染，将危及肢体，甚至危及生命；但也不应过多的去除可成活的组织，造成肢体过短，影响功能。
清创时对各种组织的处理：
1.皮肤。按一般原则洗净皮肤及伤口。环形切除皮缘，去除多少应根据伤情，撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。
2.肌肉、肌腱 严重损伤的肌肉应予切除。肌腱较坚韧，多数为表面污染，切除要慎重，一般只切除断端末端。对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱，应多切除一些，以预防术后粘连。
3.神经 修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染，洗净后暂不切除伤部，待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经，慎勿切断，观察恢复或二期处理。
4.血管 在断肢的平面，根据解剖，找出拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志。
（三）断肢灌注
清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升，在小腿及前臂可用血毫升。其效用有：
1.冲出代谢产物及小血管中的凝血块，有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。
2.扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供断肢营养，延长离体组织生存时间。
4.可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时，灌注后凹陷的指（趾）腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。
（四）骨关节的处理
1缩短骨端 主要目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复。去除多少应根据组织伤情决定。但至少要达到神经及肌腱能对端吻合，以及缝合皮肤时没有张力。
2.骨折固定 固定骨折时尽量少剥离，尽量不用钢板等较大异物，以免骨折不连接和感染后不易控制。一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定，骨膜剥离少，愈合较快。
（1）前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针（钉）作髓内固定。
（2）断腕 腕关节多已破坏，可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位，缝合关节囊，可保留部分腕部活动功能。
（3）远侧断掌 一般有掌骨头骨折，应尽可能保留关节面，修整骨端后，用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨，以恢复手的支架。2～3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动，切不可融合掌指关节。
（4）小腿中下部断肢 如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺丝钉固定，或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨，固定骨折。
（五）缝合肌腱。
根据远近侧肌腱的长度，适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复。在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。肌腱缝合方法 由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。一般用4或7号丝线，做“双十字”缝合法，多数取得良好效果。
（六）修复神经 神经的恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题，因此要强调在初期手术中妥善地修复。如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。
（七）动脉和静脉的修复 作好血管修复是肢体能否成活的关键。
1.首先应作好血管本身的清创 挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除。血管修复固然以对端吻合最好，但如保留损伤部分，将造成该处血管栓塞而失败，应完全去除病变部分，不应姑息。如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植，效果良好。
2.移植静脉的管径问题 宜根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置，不要弄错。
3.缝合方法 如修复的血管管径较大（2mm以上），可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好。对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针。
4.缝合材料 可用7～9-0尼龙线或人发作缝合材料。通过实验和临床实践证明，用头发缝合2mm以上管径的四肢血管，创伤和反应很小，操作方便。
5.修复动、静脉的比例 在正常情况下，肢体在不同平面多由1～2条动脉供血，由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败。因此应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，可只缝合一条动脉。修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。
6.松放动脉夹时间 修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多；由于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹，观察血流情况。酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉。腕部以上，尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅，足可供给断肢循环。但在断掌远侧，血管径小，应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹。循环恢复后，及时缝合皮肤保护，有利于防止血管痉挛与栓塞。否则，在缝合其它小血管过程中，使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。
修复血管完毕松动动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合处，止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。如有漏血，可继续用纱布轻压即可；如漏血较多，应补缝1～2针。如有血栓，应及时处理，必要时重新吻合或作静脉移植。
7.血管痉挛的处理 如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使其扩张。在血管壁或断端滴入1～2滴罂粟碱，解痉效果明显
（八）缝合皮肤 血管修复成功后，应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损，应用游离植皮。如缝合张力大，不可勉强缝合，以免影响肢体循环。
（九）引流及外固定 由于伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放2～3根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。48～72小时更换敷料，拔除引流条。
（十）术后处理
1.密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。
2.肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。
3.切开肿胀皮肤减张问题 应尽量避免切开，注意预防措施，即多接一些静脉。如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。
4.功能活动 术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢，应注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、内翻等畸形。
二，断指再植
断指再植的能否成功关键在血管能否接通，年Kleinert应用放大镜接通手指血管和Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植的动物实验后。年我国医务人员与日本学者Komatsu(年)等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术，手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度。
1、如何正确止血：不能用手帕、皮带、皮管等捆扎在手腕的上方，这样不仅不能止血，反而加重出血，有的甚至造成手指坏死，因在腕上部起不至止血目的，只能阻止静脉回流使出血更多。正确的止血方法是：用干净的棉制品在出血部位加压包扎即可，既有效，又可靠，也不会带来不良后果。
2、防止进一步污染：目的是使伤口不要再受到外界细菌的侵入。正确的方法是：用消毒的敷料包扎伤口，也可用干净的棉制品包扎，千万不可在伤口上涂抹紫药水之类的药物，这样会影响医生正确判断伤情。
3、防止伤指加重损伤：这是指当手指发生骨折，不全离断时，若不固定，任其随意活动就可使原来未损伤的血管神经发生损伤。正确的方法是;用小木板、铁皮等临时作一固定，这样还有止痛的作用。
[断指如何保存与转运]
为避免伤指日后造成残废，一是不要随意丢弃断指;二是妥善保存断指。正确的方法是：用无菌敷料包裹断指，外面再包塑料袋，再在袋外放一些冰块或冰糕，三是转运越快越好，争取在6-8小时内能进行再植手术。千万不可把断指侵入酒精、消毒水、盐水等中转运，这样就破坏了断指组织结构，影响再植的成活率。
断指再植中医治疗方法
为了促进骨折愈合,骨折病人的饮食可以根据骨折愈合的早、中、晚三个阶段,根据病情的发展,配以不同的食物,以促进血肿吸收或骨痂生成。
早期(1―2周):受伤部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主。中医认为,“瘀不去则骨不能生”、“瘀去新骨生”。可见,消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,忌食酸辣、燥热、油腻,尤不可过早食用肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,会拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。在此阶段,食疗可用三七10克,当归10克,肉鸽1只,共炖熟烂,汤肉并进,每日1次,连续7―10天。
中期(2-4周):瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为补充高营养,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类,以补给更多的维生素A、D、钙及蛋白质。食疗可用当归10克,骨碎补15克,续断10克,新鲜猪排或牛排骨克,炖煮1小时以上,汤肉共进,连用2周。
后期(5周以上):受伤5周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期。治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克,骨碎补15克,续断10克,苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣,再加入另2味同煮粥进食。每日1次,7天为1疗程,每1疗程后间隔3―5天,共用3―4个疗程。
断指再植西医治疗方法
断指再植手术程序
断指再植手术的一般过程，在很多方面类同于断肢再植手术。对于再植手术一般的操作方法和原则，参阅断肢再植，在此不予赘述。此处介召断指再植有关特点。
1.麻醉：一般用臂丛阻滞麻醉，必要时采用连续高位硬膜外麻醉，个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。
2.清创：注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除，强调显微镜下的清创。对创面整齐、断离时间短的断指，一般不作血管冲洗；而对创面不整齐，疑有血管损伤，断离时间长的病例一定要进行冲洗，以了解血管床的完整性有无破坏。多个手指同时断离时，在一次清创与冲洗后，按各个手指功能的重要程度依次缝接，暂不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。
3.骨与关节的固定：整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm，不整齐的损伤根据清创的情况给予相应的骨断端的切除。用直径1mm的不锈钢针1枚作髓腔内固定，或用2枚不锈钢针作交叉固定骨折，也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法。经过关节的断指，用2根相同粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术。
4.肌腱的缝合：伸肌腱常用2―0或3―0的丝线间断缝合，近节断离时，应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索，中节则缝合侧索的延伸部。屈肌腱在较清洁断指中，可用3―0的尼龙线，采取Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合，外周7―0尼龙线间断缝合。注意切除指浅屈肌腱，并应将屈肌腱腱鞘切除1cm=
5.手指血管的缝接：原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉，然后再缝指动脉。在缝接血管前应开始予以6～10%低分子右旋糖酐ml作静脉点滴，在吻合血管时局部以10～u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗。
小血管缝合前应准备：(1)持久耐心的工作精神。(2)手术显微镜和显微手术器械的准备，放大以6～10倍为宜，如缝合直径0.4mm左右血管时可放大20倍使用。(3)手术野保恃清洁，以防棉纱纤维、滑石粉和血块等杂物进入血管内，引起血栓形成。(4)剪去断口2mm内的外膜，方法是用显微镊夹住外膜向断口方向作一定的牵引，用小剪刀整齐地剪下约0.1～0.3mm的一小段血管，使外膜略有回缩，中层与内膜稍为突出。这样血管断口光滑而平整，外膜去除适当。指背静脉和指动脉的缝合的针距与边距要均匀，一般边距为0.1～0.2mm，针距0.2～0.3mm。静脉压力较低，针距可较动脉宽些。指背静脉缝合完毕，该处的软组织或皮肤应缝合数针保护血管免于干燥和损伤。外膜与修剪动脉断口后，松去血管夹，其近侧断口应有良好的喷血才能缝合动脉，动脉良好缝合后，放去阻断的血管夹，吻合口远侧的动脉可看到充盈和搏动，再植手指的远端血供良好，皮色由苍白转为红润，皮肤温度升高。通过勒血试验，可证明动脉是否通畅，但是如果勒血太重，会损伤血管而造成后期的栓塞及吻合失败。缝合的指背静脉充盈，且可见血液回流畅通指尖用针刺后有鲜血溢也，说明血液循环已重建成功。此时应将未缝接的动、静脉一一结扎，防止手术渗血肿胀甚至假性动脉瘤的形成，而影响静脉回流和动脉血供，并容易发生感染。
术中动脉供血不足主要是由于指动脉痉挛或吻合口轻度狭窄与不平整所引起。用2%利多卡因溶液或温热的6%硫酸镁溶液进行湿敷，以利解除痉挛。如仍未能得到改善，则可以在吻合口远端0.5cm处的指动脉上，用5号锐利的OT”针准确的刺入血管腔，以温热的2%普鲁卡因或肝素盐水作向心的加压扩张，解除动脉痉挛。如血液循环仍未改善，则应果断地切除吻合口，重新进行吻合，或行血管移植。
临床证实，动、静脉比例在1:1.5上者，血流可达到较好的平衡，再植手指一般均无明显肿胀，除远侧指间关节附近断离可仅缝1根静脉，一般均应缝2根静脉。动脉缝通后手指出现淤血和肿胀，威胁再植手指的存活时，可在缝接指动脉对侧的手指端作一0.5cm的小切口，让手指郁积的血液流出来进行滴血。这种滴血虽然看上去速度不快，但24小时的出血却不少，应注意补充血容量。应用水蛭定期吸取再植手指远端的血液来维持血循环的通畅不失是一经济可靠的方法，但是要注意感染的问题。
血管缺损的修复以指动脉缺损比较多见。解决方法有：
(1)交叉吻合法。
(2)邻指动脉转移。
(3)动脉移植。
(4)指静脉移植。
6.神经的缝合：手指神经为单纯感觉纤维，只要有良好的对合即能迅速再生，得到较满意的恢复，故应尽可能一期修复。一般两掌侧指神经外膜缝合2～3针即可，在两侧指神经同时缺损时，优先修复拇指和小指的尺侧指神经，食指、中指和无名指桡侧指神经。
7.皮肤的缝合：一般采用间断缝合，不要缝得过密过紧和内外翻，以免压迫血管。应避开缝接的静脉和动脉。
断指再植的术后处理;
;1.再植术后常规的处理包括：
(1)隔离护理安置病人于特殊隔离病室，保持20～25℃室温及一定的湿度，严格消毒隔离制度。
(2)抬高肢体。
(3)局部加温。
(4)观察再植手指血循环，有色泽、弹性、皮温、毛细血管充盈时间等。
(5)周围血管扩张药物的应用，常用妥拉苏林25mg/6h、罂粟碱30mg/6h等。
(6)预防感染和常规破伤风抗毒血清1u肌肉注射。
2.全身应用抗凝药物：断指再植术后，是否应用全身抗凝药物，至今尚有争论，国外的学者仍在常规应用，认为抗凝治疗有助于减少或防止吻合血栓形成。事实上精良的血管缝合技术最为重要。目前，一般应用低分子右旋糖酐(～0ml/d)、阿司匹林(0.5～1.0g/次，3次/d)及一些血管解痉药物即可。只有当血管损伤严重或手术探查取出血栓，或作血管移植的情况才慎重地应用肝素等的抗凝治疗。
