CroweⅣ型髋关节发育不良全髋关节置换平衡术后下肢长度的方法
本文原载于《中华骨科杂志》年第12期
CroweⅣ型髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofhip，DDH）晚期表现为髋关节和腰骶部疼痛。髋关节疼痛是骨关节炎的表现；而腰骶部疼痛是由于长期股骨头脱位使肢体短缩，代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜引起的腰骶部肌肉、韧带劳损所致［1］。全髋关节置换术是治疗晚期DDH和骨关节炎的唯一有效方法。
在DDH的全髋关节置换术中，将旋转中心恢复到真臼位置是髋臼重建的金标准［2］。尽管在重建髋臼的过程中假臼到闭孔上缘及臀中肌下方的瘢痕组织被广泛切除，挛缩的髂腰肌、臀大肌腱得以松解，但关节囊外的软组织，尤其是起自骨盆止于大腿的长肌肉、韧带由于旋转中心恢复后下肢延长受到过度牵拉，术后患者常感到髋关节、大腿紧张疼痛。由于腰骶部肌肉、韧带挛缩，关节置换后脊柱侧凸和骨盆倾斜不能完全恢复，虽然肢体的真实长度并未延长（只是旋转中心回到了正常位置），但患者仍感觉患肢较对侧长，腰骶部疼痛症状加重。肢体过度延长引起的腰骶部、髋关节及大腿紧张疼痛是患者对手术效果不满意的主要原因［3］。因此应适当减少术后下肢的真实长度，最常用的方法就是股骨转子下截骨［4-6］。
合适的截骨长度既有利于关节复位又能减轻肢体过度延长引起的症状［7-8］。确定截骨长度通常是采用截骨端重叠牵引法［9-10］。重叠牵引截骨端是在肢体无肌张力的麻醉状态下进行的，肌力恢复正常后患者往往会感觉髋关节大腿紧张疼痛。虽然随着时间延长症状会有所减轻，但有些患者多年后症状都不能完全缓解。如果肢体延长超过了脊柱侧凸和骨盆倾斜能够恢复的程度，患者负重后腰骶部疼痛反而会加重。截骨端重叠牵引法仅考虑了术中真臼部位重建髋臼后关节能否复位，却忽略了截骨后肢体延长是否会引起髋关节、大腿紧张疼痛，是否有利于腰骶部疼痛的恢复，对手术效果缺乏预见性。
我们自行设计了“走板”试验结合双下肢站立正位X线片测量确定股骨转子下截骨长度的方法，应用于CroweⅣ型DDH患者的全髋关节置换术。回顾性分析这些病例的术前资料、术中情况及术后随访结果，探讨：（1）这种确定股骨转子下截骨长度方法的可行性；（2）通过这种截骨方法获得的下肢长度是否更有利于改善症状和步态；（3）采用这种截骨方法是否会减少股骨近端的软组织松解而利于截骨愈合。
资料与方法
一、一般资料
年2月至年2月对11例CroweⅣ型DDH患者行股骨转子下横行短缩截骨全髋关节置换治疗，男3例，女8例；年龄45~65岁，平均54岁。左髋5例，右髋6例。患者均有髋关节及腰骶部疼痛症状，行走时呈现臀中肌失效步态及跛行。患肢较对侧短缩1.8~6cm，平均3.5cm，Harris髋关节评分（45±7.6）分。
术前常规摄标准骨盆正位及下肢负重全长X线片，X线表现为股骨头高度脱位、髋臼形态不规则、股骨髓腔较健侧细、髋关节骨关节炎、代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜。
二、术前计划
根据Pagnano的方法［11］，于X线片上确定正常的髋关节旋转中心。测量股骨头中心到旋转中心的垂直距离a（单位：cm），即非股骨转子下截骨真臼位重建髋臼时下肢延长的长度；测量患肢与健侧肢体长度的差值，即从股骨头中心到内踝尖的差值b（单位：cm）。
备cm×20cm×1cm木板若干块，将木板叠层放置高度达与a最接近的整数cm。双侧赤足，健侧踩在地面上，患肢在叠层木板上往返行走，每天10次，每次10min。1周后如果感觉腰骶部疼痛改善不明显甚至加重，则移除一块木板重复上述行走过程。此过程持续一个月，患者可反复测试，自行比较不同叠层木板时腰骶部疼痛的改善情况，直至患者感觉疼痛改善最明显为止，记录最后的叠层木板厚度c（单位：cm）。（a-c+b）值即为术中股骨转子下截骨的长度。我们将上述试验称之为“走板”试验（图1）。
在骨盆X线片上观察股骨近端髓腔形状，测量髓腔直径，通过股骨假体模板测量，准备与髓腔形状、直径相匹配的股骨假体。
常规摄髋关节CT片，观察髋臼前、后柱的骨量，测量臼底厚度。用模板测量髋臼假体的型号，准备相应的髋臼假体。
三、手术方法
（一）麻醉与显露
全身麻醉，健侧卧位。术中自体血液回吸收。取髋关节后外侧入路，切开皮肤、皮下脂肪组织、阔筋膜，钝性牵开臀大肌。可见从上至下呈袋状的关节囊，囊壁增生肥厚，股骨头位于关节囊顶部。
（二）髋臼重建
切开关节囊，保留1cm股骨距，切除股骨头。从关节囊上部开始从上至下将其全部切除，寻找髋臼。由于真臼形状多不规则，有时很难确定真臼的位置。可将一把髋臼拉钩插入闭孔，不管髋臼呈何种形态，闭孔上缘一定是真臼所在。彻底清除真臼内的瘢痕组织。从直径34mm髋臼锉开始磨锉髋臼，注意前后壁骨量。由于此类患者髋臼前壁很薄，后壁往往较厚，因此应尽量多地磨锉后壁，减少对前壁的磨锉。磨锉深达髋臼内板，最后一个锉可反向磨锉以压实骨床。前倾15°、外展45°压配固定髋臼杯，必要时辅助螺钉固定，安装内衬。
（三）股骨侧重建
用一根钢丝捆绑于大转子下缘与小转子之间。股骨扩髓，扩髓过程中不进行前倾角调整。股骨髓腔锉横轴平行于股骨近端髓腔椭圆形横截面的长轴，以求达到股骨柄直径的最大化。垂直于股骨干长轴于股骨转子下横行切断股骨，对采用非组配假体者截骨部位设定为股骨假体圆锥与圆柱移行处；对采用组配假体者截骨部位设定在袖套远端1~2cm处。尽量保留股骨近端附着的软组织，如臀大肌、臀中肌、髂腰肌、股外侧肌止点。
将股骨假体试模打入截骨近端，安装股骨头试模，复位关节。截骨远端与近端平行重叠放置，助手尽力向尾侧牵拉远端，记录截骨端重叠的长度（d，单位：cm，此方法称为截骨端重叠牵拉法），并与术前计划的截骨长度（a-c+b）值进行比较。在截骨远端按术前计划截除长度为（a-c+b）的骨段。对采用非组配假体者，屈曲膝关节、外旋股骨远端使足底与地面平行，将股骨假体试模远端插入截骨远端髓腔，调整假体试模连同股骨近端与股骨内、外上髁连线呈15°前倾，截骨面紧密对合打紧试模。对采用组配假体者，向股骨近端沿扩髓方向打入袖套试模，截骨端以股骨粗线为标志复位，以15°前倾向袖套内插入股骨柄试模并贯穿截骨面，由助手抵住患者膝关节向近端挤压，直至截骨端密切接触及断端稳定。如果截骨端不稳定，将截取的骨段纵向劈开，环抱于截骨线周围，用捆绑带固定，再从股骨头取颗粒状骨粒植于断端周围。
在股骨假体试模上安装股骨头试模，复位关节。如果复位困难或复位后关节很紧，可从截骨远端另截一段股骨，尽可能不做臀大肌、髂腰肌止点松解；如关节较松可增加股骨头的高度。检查髋关节屈曲、内外旋的稳定情况。当确定髋关节稳定、松紧度合适后，移除试模，安装股骨柄及头假体，复位关节。关节腔置管，接负压引流器，逐层缝合切口。
四、术后处理
术后24h拔除引流管；应用头孢二代抗生素预防感染1d；术后6h开始至出院肌注低分子肝素钠抗凝，出院后口服利伐沙班至术后6周，预防下肢深静脉血栓形成。患肢中立位、膝关节屈曲60°、髋关节轻度屈曲，矫形鞋固定3天。逐渐伸直膝、髋关节，进行下肢肌肉、关节功能锻炼。术后8周患肢股骨无纵向叩击痛、被动屈伸髋关节大腿无疼痛时患者不完全负重行走，待截骨愈合后完全负重。
五、随访方法
术后3、6、12个月及以后每年门诊随访一次。询问患者髋关节、腰骶部疼痛改善情况及对手术效果的满意程度，满意度根据患者的主观感受，分为不满意、满意和很满意。测量患者目测的下肢长度差值（双侧内踝尖高度差）。检查坐骨神经功能，包括踝关节、趾背伸情况，肌力（0~5级）、小腿外侧皮肤痛觉（痛觉丧失、减退、正常）。观察臀中肌失效步态及跛行的改善情况。髋关节功能以Harris髋关节评分进行评估。
摄髋关节X线片观察脱位、截骨愈合、假体松动及下沉、骨溶解［12］。截骨愈合以皮质连续性恢复为标准。假体周围透光带超过2mm并有疼痛症状，即为松动［13］。观察臼杯移动、内衬磨损情况，以股骨头假体偏心距评估内衬磨损程度。
六、统计学处理
应用SAS8.2统计软件（SASInstituteInc.，美国）对数据进行分析，术后与术前Harris髋关节评分的比较采用配对设计资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、手术一般情况
本组手术时间90~min，平均min；术中出血~ml，平均ml；自体血液回吸收~ml，平均ml；输血~ml，平均ml。有2髋按术前计划行转子下截骨，术中髋关节复位困难，分别增加截骨0.5cm及1cm。其余均按计划顺利完成截骨。
采用臼杯直径42~54mm，平均46mm，8髋辅助螺钉固定。股骨头直径5例为22mm，6例为28mm。8例选用S?ROM（Depuy，美国）组配股骨假体，3例选用Ribbed（Link，德国）非组配股骨假体。截骨长度1.5~4.2cm，平均2.2cm。股骨转子下截骨长度（a-c+b）值均大于d值，二者相差0.8~2.4cm，平均1.2cm。术后患肢延长3~5.2cm，平均延长3.8cm，最长5cm。
二、临床功能评估
本组随访3~8年，平均4.5年。全部患者髋关节疼痛均消失；9例无下肢肌肉紧张感，2例轻微紧张；8例腰骶部疼痛完全消失，3例轻微疼痛，但较术前明显减轻；臀中肌失效步态及跛行均从负重行走开始即明显改善，随时间延长步态逐渐接近正常。9例对手术效果很满意，2例满意。末次随访时患者自我感觉患肢较健侧长-1.5~1.5cm，平均1.0cm。末次随访时Harris髋关节评分从术前平均（45±7.6）分提高至（93±6.6）分，差异有统计学意义（t=15.，P=0.）。
三、影像学评估
截骨均愈合，愈合时间3~12个月，平均5个月（图2，3）。1例延迟愈合，在支具保护下不完全负重行走，术后12个月完全愈合。2髋分别于术后5年和7年发生股骨假体下沉，分别下沉3mm和6mm，无相应的临床症状，末次随访（分别为术后6年和8年）X线片未显示继续下沉。无臼杯松动及上移。1例于术后7年发现髋臼内衬上部磨损，股骨头偏心1mm，未出现相应的临床症状，嘱患者继续随访，避免剧烈运动，每6个月复查一次，摄骨盆正位X线片，测量髋臼内衬磨损程度。本组未发现影像学上的假体周围骨溶解现象。
四、并发症
1例术中发生截骨近端轻微劈裂，用钢丝捆绑后裂纹消失，X线片未见劈裂影像。考虑到该例股骨纵向劈裂较横向截骨更容易愈合，并未延迟负重，术后4个月截骨愈合后患者完全负重行走。1例术中切除上部关节囊时误伤臀上动脉，及时结扎血管断端止血。2例由于肢体延长髂胫束紧张，术后出现下肢外展、外旋，随时间延长髂胫束逐渐松弛，分别于术后3个月和7个月完全恢复正常。患者术后住院期间均行下肢静脉多普勒检查，未发现下肢深静脉血栓形成，也无肺栓塞患者。术后患者踝关节、趾背伸正常，肌力5级。2例出现小腿外侧痛觉减退，6个月后自行缓解。随访期间无感染、异位骨化及脱位患者。
讨论
一、通过“走板”试验结合双下肢站立正位X线片确定股骨转子下截骨长度
本组病例通过术前“走板”试验确定截骨长度，随着叠板高度的变化骨盆倾斜和脊柱侧凸逐渐恢复。腰骶部肌肉、韧带挛缩严重者骨盆倾斜和脊柱侧凸程度恢复小，反之恢复程度大。经过一段时间的试验，恢复程度达到最大，腰骶部疼痛得到最大程度缓解，此时叠板的高度就是转子下截骨的重要参考指标。这种方法能够准确预见术后腰骶部疼痛的改善情况。我们于术中测量截骨端牵引重叠的长度并与通过“走板”试验确定的长度进行比较，发现后者均比前者大，因此认为重叠牵拉截骨端确定的截骨量偏于保守。通过这种方法截骨，髋关节的紧张度明显降低，无关节紧张性疼痛，关节功能恢复良好。本组患者末次随访时Harris髋关节评分从术前平均（45±7.6）分提高至术后平均（93±6.6）分，明显优于文献中的结果［5，9］。
术前常规摄双下肢站立正位X线片，在X线片上根据Pagnano的方法［11］确定正常髋关节旋转中心，测量股骨头中心到旋转中心的垂直距离。这种方法的测量数值可以精确至毫米，非常准确地计算截骨量，使下肢长度的变化更精确，术前对肢体长度有比较明确的预判。
CroweⅣ型DDH肢体的真实长度与健侧的差别往往被忽视，影响术后肢体平衡［14-15］。在双下肢站立正位X线片上对肢体全长进行测量，我们发现患肢往往较健侧长，本组患者患肢较健侧平均长0.6cm（0~1.5cm）。术前常规摄双下肢站立正位X线片，精确测量肢体长度的差异，将患肢较健侧长的部分截除，使术后双下肢更加平衡，提高了患者的满意度。
二、CroweⅣ型DDH全髋关节置换术后步态的变化
高度脱位DDH患者患肢表现为臀中肌失效步态和跛行。臀中肌失效步态的成因是臀中肌大转子的止点随脱位股骨头上移，臀中肌力臂变短，肌力减小。真臼部位重建髋关节旋转中心后，臀中肌力臂恢复正常，失效步态得以改善，随着时间延长肌力增强，臀中肌失效步态逐渐消失。跛行是由于患肢短缩双下肢不平衡所致，所谓双侧下肢平衡是指膝关节线和踝关节线均分别在同一水平［16-17］。由于脊柱侧凸和骨盆倾斜不能完全恢复，真臼部位重建髋臼后膝关节线和踝关节线均低于健侧，只有通过股骨转子下截骨才能使双侧膝关节线、踝关节线回复到同一水平。本组采用“走板”试验结合双下肢站立正位X线片确定截骨长度的方法，术后双侧肢体长度接近。末次随访时患肢较健侧长-1.5~1.5cm，平均1.0cm。髋关节置换术后肢体长度差异在1.5cm以内，膝关节线和踝关节线接近同一水平，对患者的步态影响不明显，是患者和医生都能接受的结果［18］。
三、CroweⅣ型DDH全髋关节置换术中软组织松解
CroweⅣ型DDH患者行全髋关节置换的关节复位是临床难题。股骨转子下截骨的其中一个目的是有利于复位［19］，而髋关节周围软组织松解也是为了复位，多截骨就可以少松解，相反就需要广泛松解。对于截骨与软组织松解的关系有学者建议：采用截骨端重叠牵引法要在截骨前进行广泛的软组织松解，切断臀大肌、股外侧肌腱，减轻截骨远端的张力，有利于关节复位，也使得截骨端重叠达到最小程度，截骨长度最短；切断髂腰肌肌腱，甚至部分臀中肌，切除股骨近端附着的全部软组织，降低下拉截骨近端的阻力，也有利于关节复位［5-6，9-10］。转子下截骨顺利愈合对患者肢体功能的恢复至关重要，因此要减少股骨近端血运破坏，尽量保留股骨近端附着的软组织，如臀大肌、臀中肌、髂腰肌、股外侧肌的止点［20］。由于长期肢体短缩，术后患肢略短于健侧比患肢长于健侧更容易让患者接受。因此，我们倾向于适当多截骨，少做肌肉止点松解剥离，以保护股骨近端血运。本组2例术中发生关节复位困难，截骨超过术前计划截骨量，肢体较健侧短，但随访过程中患者并未抱怨患肢短，反而对手术效果非常满意。
四、研究的局限性
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