文章作者：
刘波陈山林田光磊朱瑾武竞衡荣艳波刘畅
作者单位：
医院手外科
文章来源：
骨科临床与研究杂志年第卷第5期
目的：介绍小关节镜微创治疗第1腕掌关节疾病的常用手术方法及临床初步应用结果。
方法：回顾分析年1月至年1月医院手外科采用1.9mm小关节镜及配套小关节镜手术器械行第1腕掌关节手术的11例患者的临床资料。对其中例关节内游离体行游离体取出术，例关节滑膜炎行滑膜切除术，5例骨关节炎行大多角骨部分切除关节成形术，例韧带松弛行韧带皱缩术。术后随访以疼痛视觉模拟评分(VAS)、臂肩手功能障碍评分(DASH)、Kapandji评分以及拇指与示指侧方的侧捏力量等指标对效果进行评价。结果通过小关节镜成功对所有患者第1腕掌关节的结构进行了观察，对病变进行了评估。例接受关节内游离体取出的患者术后关节活动时的卡顿疼痛感消失。例接受滑膜切除患者平均VAS评分从5.0分降至1.0分，平均Kapandji评分从9.0分增至10.0分。例接受韧带皱缩患者术后平均DASH评分从3.9分降至0分。5例接受大多角骨部分切除关节成形术患者，术后平均VAS评分从6.8分降至0.4分，平均DASH评分从61.7分降至3.分，平均Kapandji评分从6.8分提高至9.4分。患侧捏力占健侧捏力百分比从术前平均8.6%(60.0%～.0%)增至术后96.0%(68.8%～.0%)。
结论：小关节镜对适宜的第1腕掌关节疾病进行治疗的近期随访结果满意，是一种安全有效的微创治疗选择。
腕掌关节；关节镜检查；外科手术；微创性
第1腕掌关节又称拇指腕掌关节、大多角骨第1掌骨关节或拇指基底关节，是发挥手功能最重要的关节之一。可以充分进行对掌和外展活动的第1腕掌关节，是人类可以手持工具进行劳动的重要基础，也被认为是人类手进化的重要表现。第1腕掌关节的疾病常对患者的手功能造成较大影响，是骨科与手外科医生经常需要处理的问题。第1腕掌关节最常见的疾病是骨关节炎，是手部继远侧指间关节之后最常见的关节炎发生部位[1]。其他常见的第1腕掌关节疾病包括关节滑膜炎、关节内游离体以及韧带松弛导致的关节不稳定等。
对第1腕掌关节疾病进行的手术治疗方法曾以切开手术为主。第1腕掌关节由个互相对应的鞍状关节面组成，被众多重要的韧带包绕。由于其特殊的解剖学特点，不易对第1腕掌关节进行充分的切开显露。此外，切开手术不可避免地会损伤关节周围的众多韧带，导致关节囊韧带瘢痕形成，从而影响关节功能的康复[]。因此，虽然有众多文献报道切开手术对第1腕掌关节疾病可取得显著的疗效，但仍有学者在不断探索更加“微创”的手术治疗方法，小关节镜手术技术即为其中重要的治疗手段。Menon[3](年)和Berger[](年)较早报道了采用小关节镜对第1腕掌关节疾病进行评估和治疗的技术。此后，该技术得以逐渐改进，适应证也在不断扩大[4-5]。但是，目前在我国几乎没有采用小关节镜技术对第1腕掌关节疾病进行诊治的临床应用报道。因此，本文对该技术治疗第1腕掌关节疾病的常用手术适应证、操作方法以及临床初步应用结果进行介绍。
资料与方法一、一般临床资料年1月至年1月，医院采用1.9mm小关节镜及配套小关节镜手术器械，对11例患者行第1腕掌关节手术。其中例关节内游离体患者，因关节活动时疼痛及卡顿感而就诊，行关节镜下探查及游离体取出术；例关节滑膜炎患者，因关节疼痛且保守治疗效果差而行关节镜下滑膜切除术；例关节韧带松弛患者因关节不稳定症状就诊，行关节镜下韧带皱缩术；5例骨关节炎患者，因关节活动时疼痛、功能障碍且保守治疗效果差而行关节镜下大多角骨部分切除腕掌关节成形术。
二、手术方法1.第1腕掌关节手术入路的建立：采用Berger[]描述的1-R入路和1-U入路为主要工作入路。建立1-R入路时，用18G针头在拇长展肌腱桡侧找到关节间隙，注入ml生理盐水。做约0.5cm皮肤切口，以蚊氏钳分离软组织，刺透关节囊，然后将带钝头套芯的套管插入关节，最后置入1.9mm的30°关节镜。以同样的方法在拇短伸肌腱尺侧建立1-U入路，置入.0mm探钩或刨削刀头、射频头等操作器械。术中可经上述种入路交替置入关节镜和操作器械。根据病变治疗范围的不同，部分患者可能需要辅助采用Walsh等[6]描述的大鱼际入路或Slutsky[7]描述的远背侧D-入路(图1)。
.第1腕掌关节手术操作方法：经1-R和1-U入路分别置入关节镜。首先观察关节内软骨磨损、滑膜增生和韧带磨损等病理情况的严重程度和累及范围。对于异常滑膜增生，采用.0mm刨削刀头和小关节射频头进行滑膜切除(图)。对于关节内游离体，采用小关节镜异物钳抓持取出(图3)或在操作入路置入空心套筒，将游离体经空心套筒冲洗出关节。对于第1腕掌关节韧带松弛，可采用小关节射频头对松弛的韧带进行热皱缩(图4)。对于第1腕掌关节骨关节炎，可进行小关节镜下大多角骨部分切除腕掌关节成形术。采用.9mm小关节镜磨钻磨除3～4mm的大多角骨远侧部(图5)。术中可以磨钻的直径及透视结果帮助术者判定切除的骨量。清除所有的内侧骨赘非常关键，因为这些骨赘会导致撞击和持续疼痛。如果第1掌骨底存在外侧半脱位，可同时对前斜韧带等松弛韧带进行热皱缩。之后彻底冲洗关节，透视下复位第1腕掌关节，维持第1掌骨正常高度，以1枚或枚克氏针固定关节于外展功能位[8]。因为关节镜手术中不破坏掌指关节的韧带，因此术后无需缝合修复韧带。
图11-R和1-U入路为第1腕掌关节镜主要工作入路，可辅助采用远背侧D-入路
图采用.0mm刨削刀头进行第1腕掌关节滑膜切除
图3采用小关节镜异物钳抓持取出第1腕掌关节内游离体
图4采用小关节射频头对松弛的第1腕掌关节韧带进行热皱缩
图5用.9mm小关节镜磨钻磨除3～4mm的大多角骨远侧部
三、术后处理方法滑膜切除术和游离体取出术后关节不需要制动，术后第天即可开始关节的功能锻炼。韧带皱缩术后采用石膏或支具将第1腕掌关节在外展功能位制动4周，然后开始循序渐进的关节功能锻炼。关节镜下大多角骨部分切除腕掌关节成形术后需以石膏或支具制动关节4周，随之拔出克氏针，开始循序渐进的关节功能锻炼。
四、随访方法所有患者至少在术后1个月及6医院进行当面随访测量。随访时间为6～43个月。随访时由患者填写疼痛模拟评分及功能评分表格(详见效果评价方法)，由1名未参与手术的手外科医生进行第1腕掌关节活动度的评估和捏力的测量。复查时，所有第1腕掌关节炎患者均拍摄X线，由1名未参与手术的手外科医生阅片，重点评估第1掌骨与大多角骨之间的间隙变化。
五、效果评价方法患者术前和术后的疼痛采用疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)进行评价；患肢功能采用臂肩手功能障碍评分(thedisabilitiesofthearm,shoulderandhandscore，DASH)进行评价；第1腕掌关节活动度采用Kapandji评分进行评价。采用捏力计(BLEnginnering公司，美国)测量拇指与示指侧方的侧捏力量(keypinch)并与健侧对比。由于本研究病例数较少，未对结果进行统计学分析。
结果全部患者术后第1腕掌关节功能有明显改善。没有观察到术后并发症。所有患者均对术后微小的手术瘢痕感到满意。
例接受第1腕掌关节内游离体取出的患者，平均随访10.0个月(6.0～14.0个月)，术后关节活动时的卡顿和疼痛感消失。
例接受关节镜下滑膜切除的患者，平均随访7.0个月(6.0～8.0个月)，术后关节疼痛明显减轻，平均VAS评分从5.0分降至1.0分，平均关节活动度Kapandji评分从9.0分增至10.0分。
例因韧带松弛行第1腕掌关节韧带皱缩术的患者，平均随访37.0个月(34.0～40.0个月)，术后自觉关节稳定性明显改善，平均DASH评分从3.9分降至0分。
5例因骨关节炎接受关节镜下大多角骨部分切除腕掌关节成形术的患者，平均随访7.0个月(14.0～43.0个月)，术后关节活动疼痛明显减轻，平均VAS评分从术前6.8分(6.0～7.0分)降至术后0.4分(0～1.0分)。术后患手功能改善，平均DASH评分从术前61.7分(5.0～75.0分)降至术后3.分(0～15.9分)。术后关节活动度增加，平均Kapandji评分从术前6.8分(6.0～7.0分)分增至术后9.4分(9.0～10.0分)。术后拇指捏力均有增加，患侧捏力占健侧捏力百分比从术前平均8.6%(60.0%～.0%)增至术后96.0%(68.8%～.0%)。末次随访时，所有患者的影像学检查结果未见显著的第1掌骨进行性下沉(图6A，B)。
图6患者，女，54岁，右第1腕掌关节骨关节炎A术前X线B术后39个月X线
讨论小关节镜微创治疗第1腕掌关节疾病是一项相对较新的技术，相比切开手术有如下优势：可通过放大的视野更清楚地观察关节内结构，并可在不破坏关节周围重要韧带的同时进行诊断和治疗。虽然国际上的新近研究报道采用小关节镜技术治疗第1腕掌关节疾病，特别是第1腕掌关节炎取得了较好的临床效果[5,9-11]，但在我国尚缺乏此类技术的临床应用报道。近年来，随着该技术的逐渐成熟和改进，很多适合接受切开手术治疗的第1腕掌关节疾病都可以在关节镜辅助下进行微创手术。第1腕掌关节镜的临床应用，也从简单的诊断性关节探查发展到滑膜切除、游离体取出和韧带皱缩等治疗性操作，甚至包括第1掌骨底关节内骨折的辅助复位微创固定和大多角骨部分切除关节成形治疗骨关节炎等更复杂的操作。第1腕掌关节镜手术的禁忌证较少，包括由于肿胀、关节不稳定或易破损的皮肤而不能进行关节牵引的病例，以及新近感染的病例。
与其他大关节的关节镜手术类似，第1腕掌关节镜手术具有切口小、手术瘢痕小、术后疼痛轻和恢复快等优点。此外，对于某些进展性疾病，关节镜手术并不妨碍晚期再行切开的补救手术操作。但是，第1腕掌关节镜是一项相对较新的技术，操作有一定难度，初学者应注意以下3个方面：①第1腕掌关节镜入路的周围有桡神经浅支和桡动脉分支等结构，创建入路时需充分熟悉解剖，仔细进行钝性分离操作，以免造成上述结构的医源性损伤；②第1腕掌关节间隙狭小，要进行充分有效的牵引，并采用1.9mm的小关节镜以及相应的小关节镜操作器械，方可避免医源性软骨损伤；③第1腕掌关节及其关节囊韧带结构复杂，需充分理解其解剖学及病理学基础，并有相当的小关节镜操作经验，才可能有效完成一些相对复杂的治疗操作。
本文介绍的几项第1腕掌关节镜操作技术中，以大多角骨部分切除关节成形术治疗骨关节炎是最常用的一项技术。国际上一些领先的中心甚至已经将这一关节镜微创治疗技术列为第1腕掌关节炎的主要治疗手段。Chuang等[9]年报道了3例关节镜下大多角骨部分切除治疗EatonⅡ～Ⅲ期第1腕掌关节炎的病例。作者在大多角骨部分切除后的空腔内同时置入了自体掌长肌腱的腱团，术后以克氏针固定4周。在年以上的随访时，患者在手休息和用力时的疼痛与术前相比均显著减轻(平均VAS评分从术前5.7分降为术后1.0分)，术后关节活动度和握力均显著增加，未见术后并发症。作者认为该方法的优点在于手术微创不破坏关节囊。虽然尚待更长时间的随访结果，但至少年的随访结果令人满意。Cobb等[10-11]年和年分别报道了关节镜下第1腕掌关节(大多角骨远侧及第1掌骨底)部分切除关节成形治疗第1腕掌关节炎的随访结果。术后最终复查时，关节疼痛VAS评分明显改善，握力增加，DASH评分也有明显改善。该作者对例患者平均5年以上的长期随访研究结果显示，第1腕掌关节部分切除成形后，关节内植入人工充填物或不植入任何充填物，两者效果相似。通常第1腕掌关节部分切除成形只切除大多角骨远侧，但该作者同时也部分切除了第1掌骨基底，目的是更好地缓解疼痛，但没有进行对照研究。上述作者通过他们的研究结果得出结论，认为关节镜辅助进行第1腕掌关节部分切除成形术治疗第1腕掌关节炎是一种值得推荐的治疗方法，优点包括手术微创、无需缝合和拆线、功能恢复快、并发症发生率低且熟练掌握后手术时间少于切开手术。缺点是需要专门的设备及技术，学习曲线较切开手术长。但是，关于关节镜下微创手术治疗第1腕掌关节炎效果是否优于切开手术，目前证据不足。
尽管目前已有较大宗病例的随访研究，但关节镜下微创手术治疗第1腕掌关节炎技术的一些细节仍有待进一步研究，如术后是否需要克氏针临时固定关节及最佳固定时间是多少；大多角骨部分切除后是否需要置入肌腱团或人工材料等间置物以防止第1掌骨进行性下沉等。
迄今为止，小关节镜辅助微创治疗第1腕掌关节疾病的临床应用报道显示，该技术是一种有前景的微创操作技术。但目前报道的病例数均不多，且缺乏长期随访研究。今后尚需进行大宗病例的前瞻性对照研究，以获得更长时间的随访结果，为探索第1腕掌关节疾病的更佳治疗方案提供依据。
参考文献略
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