BJJ下胫腓联合损伤的治疗进展

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

摘自：managementofsportsinjuriesofthefootandankle.M.S.Ballal,C.J.Pearce,J.D.F.Calder.BoneJointJ.,98-B(7):-83.

下胫腓联合损伤的治疗进展

下胫腓韧带复合体包括：下胫腓前韧带(AITFL)、下胫腓后韧带(PITFL)、骨间韧带(IOL)、下胫腓横韧带(TTL)以及骨间膜的远端部分。下胫腓韧带损伤的发生率为1%-18%。最常见的损伤机制是距骨处于外旋位，内旋应力和过度跖屈/背屈导致下胫腓联合韧带损伤。如果下胫腓前韧带(AITFL)或高位踝关节区域触痛明显，而且随着被动背屈，疼痛逐渐加重，则怀疑存在下胫腓联合韧带的损伤。

背屈或外旋试验诊断敏感性可达92%，而挤压试验的敏感性仅为33%。，但是如果挤压试验为阳性，则表明下胫腓韧带有损伤，那么患者重新返回体育运动的时间就会延长。西点分型系统根据临床检查将下胫腓韧带损伤分为3级。I级是指下胫腓前韧带(AITFL)扭伤，但是踝关节相对稳定；II级是指下胫腓前韧带(AITFL)撕裂和部分骨间韧带(IOL)撕裂，出现轻度的踝关节不稳；III级是指损伤涉及所有的韧带结构，造成踝关节完全不稳定。II级踝关节损伤又可以分为IIa型和IIb型，二者之间的主要区别是：伤后5-10天行MRI检查是否存在特异性的三角韧带损伤，外旋试验和挤压试验是否为阳性，距离踝关节近端＞6cm的前侧骨间膜处是否有明显触压痛，以及通过X线平片观察下胫腓联合的间隙是否增宽。如果以上任一项征象为阳性，则表明为IIb级损伤，否则为IIa级损伤。

踝关节负重前后位、Mortise位和侧位X线片有助于进一步诊断。通过观察内侧踝关节间隙是否增宽，胫腓重叠部分是否减缩小，胫骨和腓骨的表面切迹之间的距离是否＞6mm，对于存在以上征象的患者，要高度怀疑合并踝关节损伤，需要行进一步检查以明确诊断。MRI检查对下胫腓前韧带(AITFL)损伤诊断的敏感性和特异性分别为%和93%，而对下胫腓后韧带(PITFL)损伤诊断的敏感性和特异性均为%（见图5所示）。关节镜检查对于诊断踝关节不稳具有重要的作用，而且在诊断的同时还可以对合并的损伤（如踝关节撞击伤和软骨的损伤）进行探查和治疗。

图5所示踝关节MRI冠状面显示下胫腓联合急性损伤后呈现高信号改变（箭头所示）

I级和IIa级下胫腓韧带损伤通常采用保守治疗可以取得良好的效果。受伤后患者需要卧床休息，禁止负重，患肢冰敷行石膏固定并制动5-7天，有助于消肿和减轻局部的炎症反应。1-2周后可以部分负重并进行功能康复锻炼，以尽快恢复肢体的本体感觉和关节活动的范围。6-8周后可进行完全负重活动，如果患者患肢可以单脚站立30s以上，则表明恢复良好（见图6所示）。

图6所示下胫腓联合损伤的诊疗计划。（EUA,麻醉下进行体格检查；AITFL,下胫腓前韧带；IOL，骨间韧带）

对于IIb型损伤的患者，建议行关节镜检查以评估下胫腓韧带是否稳定，从而确定下一步的诊疗方案。当关节镜检查发现下胫腓联合分离＞2mm，并且存在动力不稳时，建议对下胫腓联合进行固定。对于IIa型和IIb型损伤的患者，重返体育运动的时间分别为6周和9周。

对于III级损伤的患者需要进行下胫腓联合的稳定固定。可以采用螺钉固定，缝合锚固定或者直接修复损伤的下胫腓前韧带(AITFL)。如果选择螺钉固定，理论上穿透下胫腓联合3层或4层皮质之间无明显差异。Wiker?y等进行的一项随机对照研究比较了下胫腓联合进行3层或4层皮质固定的效果，平均随访8.4年后发现两组间在踝关节骨性关节炎的发生、Olerud-Molander踝关节评分以及踝关节背屈活动范围等方面无显著差异。Tornetta等同样进行研究发现，两组踝关节的跖屈和背伸活动范围也无明显差异。目前的争论主要集中在固定的螺钉是否需要取出，以及取出的最佳时间。Boyle等进行研究发现对于伴有腓骨骨折的患者进行下胫腓螺钉固定1年后，取与不取在Olerud-Molander踝关节评分、AOFAS评分、VAS评分以及踝关节的活动范围方面，两组间无显著差异。不取出下胫腓螺钉组中有19例患者（76%）出现螺钉断裂或者螺钉松弛，但是并没有明显的临床症状。

最新的一项影像学研究显示下胫腓联合损伤后行“Tightrope”技术比下胫腓螺钉固定具有更好的准确性和固定效果。一项最新的Meta分析评价了下胫腓联合损伤后采用多种方式固定的效果，并且进行了中短期的随访，发现使用缝合锚固定组在踝关节活动范围、功能评分以及并发症的发生率方面均优于螺钉固定。

下胫腓联合III级损伤的患者，术后14天内患肢需要制动并行石膏固定，禁止负重。术后2周可以进行本体感觉功能康复锻炼，术后3周开始进行部分负重活动，术后5-6周的时候可以穿戴石膏靴的情况下行走活动，一般术后8周就可以重返体育活动。

下胫腓联合慢性损伤的治疗进展

下胫腓联合损伤如果漏诊，会出现慢性踝关节不稳定，距骨向外侧偏移，导致压力不均衡导致退行性关节炎的早期病变。下胫腓联合慢性损伤需要通过体格检查和相关的影像学检查来进一步明确诊断。腓骨骨折畸形愈合或者短缩会给踝关节稳定的恢复带来困难。

目前多项研究推荐使用MRI检查来诊断下胫腓联合慢性损伤和关节内的损伤病变。而且很多学者认为关节镜检查可以对下胫腓前韧带(AITFL)的前侧和远端进行详尽的检查，如果镜下看到内侧沟则表明伴有三角韧带的损伤，就需要进一步复位治疗。复位后需要进行稳定的固定，固定时可以选择“Tightrope”和螺钉固定技术。

目前主流认为，一旦出现下胫腓联合损伤，需要尽早固定，晚期固定的疗效不佳。对于慢性下胫腓联合损伤伴有踝关节不稳定的治疗，可以采用肌腱移植进行修复重建。Grass等报道采用腓骨长肌腱对晚期下胫腓联合损伤的患者进行重建治疗，平均随访16.4月后发现踝关节不稳的症状得到有效改善。而且还发现如果其他的固定技术失败，仍然存在踝关节不稳定，那么下胫腓联合融合治疗也可以取得良好效果。重建后是否能够重返体育活动还未知，但是对急性损伤需要进行积极治疗，以防止并发症的发生。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。