原文标题：OpenReductionforAO/OTA81-B3(Hawkins3)TalarNeckFractures:TheNaturalDeliveryMethod.
原文作者：SimpsonRB1,AustonDA.
原文出处：JOrthopTrauma.Mar;30(3):e-9.
距骨颈骨折合并胫距关节和距下关节脱位（AO/OTA81-B3型）一直是创伤骨科医生治疗的难点。先前文献报道多种治疗距骨颈骨折的方法，包括：内踝截骨术、后侧斯氏针固定以及后侧入路协助切开复位内固定等。本研究使用简单的操作，借助常用的骨科复位工具，通过标准的外侧入路，分步治疗、简化操作来对距骨颈骨折进行复位固定。
前言
距骨骨折脱位往往由高能量创伤导致（如车祸或高处坠落）。距骨骨折时，距骨体向后旋转，从后侧的关节囊脱位（如图1所示）。而且胫骨与跟骨间隙塌陷，距骨体被挤压发生旋转，周围的关节囊及软组织发生撕裂并与骨折嵌插，为闭合复位带来了巨大的困难。在全麻以及肌松药的作用下，通过手术复位，往往可以达到良好的效果。先前有学者提出手术入路的选择和脱位骨块的复位，难度较大。因此先前的文献报道了多种复位方式，包括：内踝截骨术、后内侧切开协助复位脱位骨块、后侧入路斯氏针固定以及使用股骨牵开器或外固定架协助复位骨折等。
从年开始，我们术中使用单一的前外侧扩大切口来显露骨折端，并对骨折进行复位。同时使用一个小的内侧辅助切口来对距骨颈骨折进行内植物的固定。
操作技巧
本组患者通常行超声引导下局部神经阻滞麻醉。麻醉满意后，将患者置于改良的仰卧位，并且用挡板将同侧髋关节固定，同时为术中行C臂透视预留空间。患肢上止血带固定，压力mmHg。
图1所示侧位片（A）和矢状位CT重建（B）距骨颈骨折脱位，并且距骨体向后脱位进入后侧关节囊
术中采用中号的股骨牵开器固定，分别固定于胫骨外侧嵴以及跟骨的后侧突（如图2所示）。固定牢固后，缓慢撑开胫骨和跟骨之间的间隙，同时在术中透视的引导下，观察间隙撑开的程度。
图2所示中号股骨牵开器置于胫骨和跟骨的外侧
术中使用改良的Bohler前外侧切口，越过跗骨窦进行扩大切开，切开前侧的肌肉组织，进入第三腓骨肌和腓骨前缘间隙，暴露Chaput结节、前外侧的关节囊以及距腓前韧带。术中仔细分离，以免损伤腓动脉的穿支。切口向远端越过跗骨窦，切开下面的脂肪垫，分离出趾短伸肌腱的腱膜，将前侧破裂残留的关节囊切除，同时清理关节内的血肿。
仔细清除关节面的骨折血肿后，可以看到关节间隙内的骨折表面以及胫骨远端的后弓（如图3所示）。通常术中将跗骨管作为移位骨块的复位标志。而距骨的后关节面往往与跟骨后关节面的后缘相互嵌合。
图3所示通过前外侧入路可以观察到骨折的表面，而且背屈时胫骨远端的后唇与脱位的骨块相交锁
术中了解骨折断端以及复位的结构后，接着进行骨折复位。通过恰当的使用股骨牵开器，调整胫骨和跟骨之间的间隙。将1.6mm的克氏针置入进胫骨远端前侧部分，起到固定和协助复位距骨体的作用。然后用3.5mm的钻打孔，将5mm的斯氏针向内下方置入距骨体（如图4A，B）。置入距骨体内的深度大约为45mm。侧位透视证实没有进入关节，下面开始进行复位。
复位成功的关键是术者必须了解踝关节背屈时，脱位的骨块与腓骨、距骨外侧突的关系。此时，需要注意到脱位的距骨骨块进入踝关节的后侧窝，只有通过前方的牵拉旋转，距骨的外侧突起和腓骨后缘才能相互嵌合。通过轴向旋转脱位的距骨体，可以直视下将外侧突进行对合复位。
术中直视下准确的牵拉、跖屈、轴向旋转来达到骨折的复位。通常，我们发现术中先跖屈，然后将脱位的骨块进行逆向旋转更有助于复位成功（如图4C、D）。
一旦将脱位的骨块重新复位，那么就可以松开股骨牵开器，缩小间隙，防止复位的距骨体再脱位。克氏针临时置入协助固定。先前置入的克氏针可以起到复位过程中调整胫距力线的作用。最后，根据术中的情况，可以选择增加内侧小切口，以完成内植物的置入和固定。
图4所示矢状位（A）和轴位（B）显示最初斯氏针固定于脱位距骨体的内下方。通过跖屈，内侧旋转来复位骨折。矢状位（C）和轴位（D）显示复位的操作：跖屈+内侧旋转（类似于肩难产时的操作）
病例展示
37医院转入医疗中心。进入急诊后，通过体格检查发现：踝关节肿胀畸形，触诊发现足底内外侧神经以及周围的毛细血管完好。影像学检查发现距骨颈骨折，距骨体向后脱位，属于Hawkins3型距骨颈骨折（AO/OTA81-B3型）（如图1所示）。我们试图闭合复位，但是失败了，随后准备行手术治疗。
患者全麻，使用股骨牵开器，通过分步手术治疗（如上所述包括：关节外辅助牵开，前外侧手术切开暴露，斯氏针辅助固定等）（如图5）来进行复位。通过使用单一手术切口，行2.4mm的重建板固定。术中通过外侧位和后前斜位X线，证实内侧皮质得到良好的复位重建，该患者术中没有增加额外的内侧切口。
图5所示侧位片（A）显示股骨牵开器作用下恢复胫骨和跟骨间隙，距骨体骨折块向后脱位；斜位片（BCanale位）和侧位（C）显示距骨骨折复位并行复位内固定
讨论
距骨颈骨折伴后脱位一直是创伤科医生的治疗难点。在本组病例中，我们发现腓骨和脱位距骨的外侧突之间的位置关系，是重新复位的最大困难。先前有文献报道3例患者使用股骨牵开器，通过标准内外侧联合入路达到复位。该作者发现通过内踝截骨，可以有效地对距骨颈骨折进行复位。而其他的学者建议经皮置入斯氏针，配合跟骨牵引或在股骨牵开器的帮助下进行复位。但是这些研究往往无法达到解剖复位，而且还会增加额外的创伤（如：内踝截骨或者增加切口）。
考虑到术中必须要恢复下肢的力线以及矫正踝关节的成角畸形，而且目前对于术中是否增加额外的切口来达到解剖复位争议较大。正如之前所了解的，距骨体的血供主要依靠距骨颈周围的穿支动脉环（分别主要来自跗骨窦动脉、跗骨管动脉以及腓动脉的穿支等）。而脱位的距骨体的血供主要来自前内侧的三角肌支（来源于胫后动脉的穿支）。而距骨颈周围的血供由于骨折脱位大部分已经被破坏，我们认为术中不再增加额外的切口，不对周围的软组织进行剥离或者内踝截骨，这样才能保证预后的良好。
-年间，本研究的第一作者使用该技术治疗5例Hawkins3型（AO/OTA81-B3型）距骨颈骨折并伴有后脱位的患者。所有的患者均未行内踝截骨，但是均达到骨性愈合，并且没有出现软组织坏死或者距骨缺血坏死等并发症。
本研究距骨颈骨折的治疗治疗方式类似于肩难产时胎儿的娩出方式，在有限的空间内，通过旋转距骨体来找到嵌合的解剖位置，从而达到复位和固定。
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