【最新研究】跟腱断裂相干的最新进展
跟腱断裂
跟腱断裂常发生于健康、活跃、年轻人，且常伴小腿或足跟疼痛等先驱症状。但是也发生于老年或久坐人员。90%-%的损伤发生于活动、暴力、跖屈进程中，急性跟腱断裂的损伤机制包括:
1)伸膝时负重足离地，如短跑起跑（占53％）；
2）突然意外的踝关节跖屈，如不当心踩入洞内（占17％）；
3）踝关节跖屈时暴力背屈，如高处坠落（占10％）。
跟腱断裂最常见于近跟骨止点cm，可能与该处无血管有关，Kannus通过对例自发性性跟腱断裂患者组织学检测发现97%存在退行性改变。跟腱断裂的缘由包括：年龄相关性退化、血管增生不足、受伤史、腓肠肌和比目鱼肌功能紊乱、性别、训练方式改变等。一些学者认为，对整体条件差患者，跟腱断裂产生是继发肌腱突然过度负荷而不是一个潜伏的病理进程。
跟腱断裂过去20年极其常见，发病率高达18/10万人，文献报导患者平均年龄为.5岁，当患者一侧产生跟腱断裂时，另外一侧发生率为6%-26%，在美国，篮球、球运动员占所有患者的一半以上，男性发病率高于女性。
急性跟腱断裂患者损伤经常可感到突然的噼啪声，随后出现踝关节跖屈疼痛、负重活动受限。检查可发现明显间隙和Thompson实验阳性，Thompson实验在急性跟腱断裂中阳性率可达96%-%，慢性患者中仅为80%。虽然常见症状明显，首次救治出现误诊或漏诊发生率可达25%，可能由于血肿掩盖断裂的表现、继发于外在足屈肌保存跖屈力量、或在足踝屈伸时忽视挤压，致使Thompson实验阴性。
对怀疑跟腱断裂患者，应行X线检查排除骨折或肌腱钙化。侧位片应注意跟腱前正常三角形脂肪垫(Kager三角)的破坏，另外，跟腱复合体断裂，可能致使罕见的跟骨大片断撕脱骨折。超声和MRI检查的特异性和敏感性高，超声检查费用低、方便，且可动态监测（图4）。MRI费用贵，不能用于动态监测，但是它可评估断裂纤维的方向、回缩程度及间隙大小，同时也可用于检测跟腱部份断裂。
图4，超声显示跟腱撕裂。
跟腱断裂医治
最好的医治方式存在争议，守旧医治和手术医治存在各自的优缺点（表2）。
表2跟腱断裂手术和非手术医治比较
非手术医治，首先非负重2周，短腿石膏固定和抬高脚后跟，有利于血肿凝固和消散。随后可开始功能活动，尽早恢复至伤前活动水平。同时可采用功能肢具，通常为矫形器，协助不同角度的跖屈活动，每周增加踝关节的跖屈活动度。另外，允许患者抗足底跖屈锻炼，但仍制止背屈。
严格制动也是一种选择，最初由Lea和Smith提出足跟抬高严格制动8周，26周后再断裂发生率为11%，严格制动常用于老年、活动少患者，由于其易引发强度、耐力明显的下降。
功能肢具近期用的愈来愈多，多篇文献报导功能肢具与手术修复疗效的比较。Soroceanu等发现当术后功能制动时间类似时，手术和非手术二者的跟腱再断率无明显区分。最近的一项随机对比实验也有类似的结论，再断率上无显着差异，急性跟腱断裂术后或非手术医治康复效果类似。
虽然愈来愈多证据显示非手术医治的有效性，手术医治仍广泛使用。可能是由于手术和非手术医治的功能预后存在差异，非手术医治患者78%为无痛患者、56%无无力症状，55%无僵硬，98%可回到原来工作岗位，而唯一37%恢复到伤前活动水平。
修复后初期功能已被证明可增进跟腱愈合。同时也介绍多种手术技术，包括切开修复、经皮修复、有限切修复等，选择手术时机非常重要，待肿胀消弱后方可手术。有研究报导延迟手术30天其实不增加不良反应的产生。一些人主张自由悬垂对侧小腿，评估健侧足踝休息位置，以便于患侧术中评估修复部位张力强度。
当采取切开修复时，手术入路可采用正中、内侧及外侧切口。跟腱内侧纵行切开有利于避免损伤腓肠神经和隐神经丛（图6）。正中切口可能增加跟腱囊压力，因此最不可能致使腐肉。钝性切开、分离的小腿筋膜和腱旁组织，修复后应多层关闭。多层关闭有利于减少皮肤张力，避免术后跟腱与皮肤粘连。缝合模式包括改进Bunnel,Kessler,Krackow及3束缝合技术。生物力学表明3束缝合技术为最强缝合技术。切开修复的关键是采取不可吸收的缝线、适当的张力（与对侧比）将跟腱断端连在一起，并当心处理软组织以到达最小的缩回进（避免伤口并发症，这是常见的）。有时采取一期修复扩大术，支持或反对证据均有。扩大术可通过组合跖肌腱、屈肌腱移植物。
图6
微创手术包括经皮修复和小切口修复，2篇证据等级II的研究比较经皮修复和前切开修复发现，在恢复功能活动、日常生活能力、患者满意度、跟腱在断裂率等方面无统计学差异。但是采取经皮医治患者伤口裂开发生率低。经皮技术从后侧入路，内侧和外侧均有可能损伤腓肠神经。微切口修复一样很经常使用，小切口下可以直视跟腱断端，有研究发现微切口可以有效减少术后恢复步行、运动功能。与切开修复再断裂率无差别。微切口修复伤口并发症和感染率低。
术后制动广泛使用，常采取短时间制动（小于2周），减少伤口并发症，推荐初期肢具固定负重行走和活动周，有益于尽早恢复患者运动和行走功能。月患者可轻微慢跑。
慢性跟腱断裂医治
慢性跟腱断裂从根本上说不同于急性，“慢性”的定义文献中从4周—2.5月不等，慢性跟腱断裂预后差，常需要手术医治，包括直接修复、局部软组织转移、软组织加强修复术、人工合成或自体移植跟腱加强修复术。直接修复可用于间隙小于3cm患者，但是，由于伤后几周或几月致使软组织的回缩，间隙这么小的病例是非常少见的。常在直接修复术中采取拇长屈肌腱（FHL）加强跟腱，并移植血管术于跟腱末端。
软组织加强术可采用内、外侧筋膜腱膜瓣转移，跖肌腱，腓肠肌-比目鱼肌复合物腱膜V-Y推动皮瓣和阔筋膜。对间隙为cm，V-Y推动皮瓣特别有效，无细胞人体皮肤组织基质也获得良好效果。同种异体跟腱移植主要用于缺损大（约10cm）患者，但是结果仅为有限病例报导。
总结
跟腱的病理学在运动员和非运动员间是一样的，缘由是多因素的，包括生物力学和跟腱退行性改变，对跟腱炎性和退行性改变，主要采取守旧医治，虽然有大量的医治急性、慢性跟腱断裂的研究，仍未达成共鸣。
原文标题：EverythingAchilles:KnowledgeUpdateandCurrentConceptsinManagement
原文作者：uillas,MD,ss,MD,an,BA,zrawi,MD,rauss,MD
原文出处：THEJOURNALOFBONEJOINTSURGERY·VOLUME97-A·NUMBER14·JULY15,
来源：骨今中外，版权归原作者所有
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