本期作者简介
郑亚如，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，医院心内科医师，心衰中心秘书。擅长病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常疾病及心力衰竭的诊治。
本期指导作者简介
徐强，医院心内科副主任医师，医学博士，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员，浙江省心血管青年医师联盟成员，浙江省房颤联盟专家委员会委员。擅长心律失常经导管消融，永久起搏器植入，先心病封堵等心血管介入技术。
在接受外科主动脉瓣置换术的年轻主动脉瓣狭窄患者中，二叶式主动脉瓣几乎占了一半。随着经导管主动脉瓣置换术(TAVR)在临床上的适应症不断扩大，越来越多的二叶式主动脉瓣狭窄患者进行了TAVR治疗。由于目前所有关键的随机临床试验都将二叶式主动脉瓣狭窄作为排除标准，二叶式主动脉瓣（BAV）形态与TAVR治疗预后的关系尚不清楚。近期，JACC杂志上发表了一项研究，旨在利用计算机断层扫描（CT）评估BAV形态学特征与TAVR治疗预后之间的关系。研究者发现，瓣膜形态直接影响二叶式主动脉瓣狭窄患者的TAVR治疗效果，嵴部钙化和瓣叶过度钙化显著增加手术并发症和中期死亡的风险。
主要结果：1.基线特征：数据来源于国际多中心注册研究BAVTAVR，共纳入了年10月至年10月之间在24个中心进行TAVR的名患者，36例患者（13例三叶式主动脉瓣;22例CT图像质量欠佳;以及1例主动脉瓣关闭不全）被排除，最后共纳入了例CT分析确认为BAV的患者（Figure1），所有患者均接受TAVR治疗（Sapien3瓣膜例，EvolutR/Pro瓣膜例，其他瓣膜例）。男性例(59.0%)，平均年龄为74.7岁。根据SIEVERS分型，无嵴型(0型)BAV例(10.3%)，有嵴型(1型)BAV例(89.7%)。在1型患者中，例(44.6%)嵴有钙化(Table1，Figure2)。N=与Sapien3;n=,EvolutR/Pro;n与他人共人。2.在天的中位随访期内(四分位范围：至天)，有86名患者死亡。1年和2年全因死亡率分别为5.9%和12.5%。与无嵴型（0型）的患者相比，有嵴型（1型）患者2年全因死亡率更高(13.5%vs2.4%；log-rankp=0.04)。对有嵴型根据嵴部钙化程度分层，嵴部钙化组的2年全因死亡率显著高于嵴部非钙化组(17.7%vs9.3%vs2.4%;log-rankp＝0.)；瓣叶钙化过度的患者2年全因死亡率显著高于轻度钙化的患者(18.9%vs6.5%；log-rankp0.)(图3)；此外，同时合并有嵴部钙化以及瓣叶过度钙化的患者2年全因死亡率明显高于那些具有其中一种或没有一种形态特征的患者(25.7%vs9.5%vs5.9%；log-rankp0.)。3.9名患者(0.9%)转为外科手术治疗，但没有观察到冠状动脉阻塞。嵴部钙化加瓣叶过度钙化的患者主动脉根部损伤发生率明显高于仅有一种钙化或无钙化的患者(4.5%vs.0.7%vs.0.9%；p0.)，但再次瓣膜植入率在三组间无显著性差异。三组间有效瓣口面积和出院时左心室射血分数有统计学意义差异（Table3）。中到重度瓣周漏在嵴部钙化加瓣叶过度钙化的患者中更为常见(6.5%vs2.5%vs1.6%；p＝0.)，轻度或更重度的瓣周漏也更常见(Figure4)，其30天全因死亡率和复合终点的发生率明显较高（分别是p=0.和p＜0.）。结论：TAVR对二叶式主动脉瓣狭窄的疗效取决于瓣膜形态。嵴部钙化和瓣叶过度钙化增加手术并发症和中期死亡的风险。虽然近期中低风险TAVR临床试验结果良好，但不建议将TAVR推广用于治疗所有二叶式主动脉瓣狭窄患者，围术期可考虑通过CT评估瓣叶解剖形态和手术风险，以决定经导管还是外科手术方式。之江心学评述：二叶式主动脉瓣是年轻主动脉瓣狭窄患者进行瓣膜置换的主要病因。虽然早期的TAVR临床研究都将二叶式主动脉瓣狭窄作为排除标准，但近期的临床证据特别是中国的大量临床实践证实了二叶式主动脉瓣狭窄同样适合行TAVR治疗。但二叶式主动脉瓣（BAV）的形态与TAVR治疗预后的研究尚不充分，近期，发表于JACC杂志的该项研究，第一次大样本的评估了BAV形态学特征与TAVR治疗预后之间的关系。研究发现瓣膜形态直接影响二叶式主动脉瓣狭窄患者的TAVR治疗效果，嵴部钙化和瓣叶过度钙化的形态显著增加手术并发症和中期死亡的风险，而不具有这些解剖形态的患者临床结果良好。作者分析原因是这些形态和结构容易导致手术时主动脉根部损伤，及瓣膜膨胀不全贴壁不良增加瓣周漏发生并引发远期的瓣膜提前衰败。作者认为，对于不具有或者仅具有两种高危结构形态之一的BAV患者TAVR两年全因死亡分别为5.9%和9.5%，尚在目前外科中低位患者TAVR临床研究4.5%至16.7%死亡率区间内，是可以接受的；但同时合并两种高危形态结构BAV患者的TAVR术后两年全因死亡则高达25.7%，对于这些BAV患者选择TAVR治疗需非常谨慎，除非这些患者也属于外科手术高危。该项研究提示我们对于二叶式主动脉瓣狭窄不能简单的推荐或排除TAVR治疗，而应该在术前进行详细的CT检查区分出高危或适合的结构形态。
参考文献
YoonSH,KimWK,DhobleA,etal.BicuspidAorticValveMorphologyandOut
