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heartrhythm.cn）患者男性，47岁，主因“间断胸闷5年，加重伴喘憋、不能平卧4天”入我科。
5年前开始于步行时、爬1层楼时出现胸闷，位于心前区,停止活动后需10-30分钟左右可好转，未就诊。
3月前体检超声心动图无异常发现（家属自诉）。
半月前开始于夜间平卧时出现憋气，共发作3次，坐起后需30分钟左右可好转。
入院前4天下午再发胸闷、喘憋，症状持续不缓解，约7小医院，给予利尿等治疗无明显好转。医院，查TNI2.38ng/ml，CK-MB正常，行UCG示二尖瓣前叶腱索断裂，诊断为“急性心衰”，给予无创呼吸机辅助呼吸，并给予扩管、利尿、强心等治疗，患者症状无缓解，转入我院。
既往史：高血压病史30年，血压最高/mmHg，使用牛黄降压治疗，血压控制不佳；否认糖尿病。无烟酒不良嗜好，否认家族中有遗传病史。
入院查体：T37.8℃，P次/分，R24次/分，BP/94mmHg。神清，喘息貌，强迫坐位，全身大汗，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺至中上野可闻及湿啰音。心率次/分，心界向左侧扩大，心音正常，律齐；心尖部听诊区可闻及4/6级吹风样收缩期杂音，伴有震颤，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
血气分析：PH：7.，PCO2：48.3mmHg；
PO2：67.9mmHg，SO2：93.6%；
BE：9.4mmol/L，乳酸1.7mmol/；
肾功离子：Scr96.5μmol/L；
尿酸.9mmol/L；K+3.5mmol/L，Na+.2mmol/L，Cl-94.7mmol/L；
心肌标记物：TNI3.68ng/ml，CK-MB1.7ng/ml。BNP：pg/ml；
凝血：PT:13Sec,D-Dimer:ng/ml,FDP:2.55ug/ml。
入院时心电图:
入院时胸片：
入院时超声心动图：
患者入院表现为急性心力衰竭：分析原因如下：
①急性冠脉综合征：患者为中年男性，有高血压、肥胖为心血管病危险因素，既往有陈旧下壁心肌梗死，冠心病诊断明确。本次以呼吸困难为主诉，化验提示TNI升高，心电图有ST段压低，二尖瓣返流可能与心肌缺血引起乳头肌功能不全或断裂有关；
②二尖瓣腱索断裂导致急性二尖瓣重度返流：患者超声心动图提示二尖瓣病变严重，且瓣膜返流面积大，因机械并发症导致严重返流，引起左心房内压急剧升高，引起急性肺水肿；
③慢性心衰急性发作：患者存在心脏扩大，室间隔肥厚等超声结果，既往有陈旧心肌梗死、高血压病病史，故既往可能存在心功能不全史。导致AHF的诱因可能为缺血、感染或医源性，但此患者仅有缺血诱因。
1、患者虽为AHF，但超声心动图提示EF在正常范围，如何解释？
患者有明确的腱索断裂、急性二尖瓣重度返流，虽表现为EF正常，但出现心功能不全的症状，是因为二尖瓣急性返流，反流量大，进而引起左室舒张末压和肺静脉压增高，从而导致AHF。
①当射血分数为正常低水平时，即提示左室收缩功能受损；
②当射血分数中度减低（0.4-0.5）时，则提示左室收缩功能严重受损；
③当射血分数低于0.35时，提示左室收缩功能极度受损。
综合分析，此患者AHF病因：1ACS伴乳头肌断裂、急性腱索断裂。
2、腱索断裂导致急性二尖瓣重度返流
入院后立即无创呼吸机辅助呼吸,模式为S/T,呼吸频率14次/分，吸入氧浓度50%，指氧70-80%左右。观察10分钟（13：15）氧饱和度无增加，继续增加吸入氧浓度，增至80%，指氧可维持在80-90%，患者喘憋明显。并给予托拉塞米利尿；硝普钠减轻心脏负荷；克赛80mgQ12h，拜阿司匹林mgQd、波立维75mgQd抗凝、抗血小板治疗；潘妥洛克保护胃黏膜。患者急性左心衰竭症状和体征无改善，肺部湿啰音无减少。立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。将氧浓度增至%，指氧无改变，在50-55%左右。
查体双肺湿啰音较前增多。血气分析PH：7.，PCO2：49.4mmHg，PO2：37.7mmHg，SO2：60.9%，BE：-0.6mmol/L，乳酸9.4mmol/L，氧和指数。胸片提示双肺渗出影无好转。血压进行性下降，最低降至70/50mmHg。尿量＜ml/h。患者现为心源性休克，药物治疗无效，下一步治疗选择？
毫无疑问，解决病因：外科手术。器械辅助：IABP或ECMO？经皮MCS装置可快速降低心内充盈压力和左心室容积，增加心脏输出量，恢复重要器官灌注。鉴于低灌注对心功能不全的严重影响，AHA在共识中指出，应及早在患者的临床过程中考虑使用经皮机械辅助治疗难治性心源性休克。IABP优势：操作简便，有效减低左室后负荷；劣势：发展至心源性休克后有效性目前存在争议，不改善氧合。ECMO优势：可以有效的减轻前负荷，同时改善氧合情况；劣势：动脉血回流，左心后负荷增加。左室压力增高——循环压进一步下降，左房压力增高——肺水肿得不到改善。
经心脏内外科、麻醉科、体外循环、ECMO小组多学科团队共同会诊，确定治疗方案：心内科—完善冠脉造影，判断冠脉情况；心外科—明确冠脉情况，进行血运重建治疗及修补瓣膜或换瓣术；ECMO小组—使用ECMO改善氧合，治疗心衰。
入院后3个半小时，ECMO小组床旁植入ECMO，迅速转运至杂交手术室。行冠脉造影术，LM未见异常，LAD近段弥漫病变，最重狭窄85%，LCX中段狭窄90%。RCAI、II段狭窄90%，LP开口狭窄90%，PDA闭塞。患者多支血管严重狭窄。
ECMO辅助下，建立体外循环。外科术中可见前乳头肌几乎断裂行AO-SV-LAD，AO-SVG-OM-PDA搭桥治疗，术中超声检测桥血管血流通畅。右房-房间隔切口显露左房，置入二尖瓣机械瓣。手术共进行7小时，次日患者转入ICU继续治疗。
对于急性冠脉综合征合并机械并发症引起的急性心力衰竭，手术是解决问题的根本手段。在术前要充分评估风险，心脏内外科、麻醉科、体外循环、ECMO团队等多学科协作，早期协同治疗。当使用药物治疗效果不佳时，要尽早考虑器械辅助治疗手段，为外科手术赢得时间。对于此类患者，进行杂交手术更适合，由心内科明确冠脉情况，心外科实施手术。避免多次转运，增加患者风险，改善患者预后。
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