摘要
目的
探讨VSD联合髂腹股沟皮瓣修复手部软组织缺损的临床效果。
方法
年6月至年1月，共收治手部软组织缺损患者9例，伤手手掌的背侧皮肤缺损自腕关节至掌指关节处；手掌尺侧腕横纹至小指掌指关节处皮肤缺损。面积6cm×10cm~11cm×15cm，均伴肌腱或骨外露，创面中到重度污染。先行创面清创加VSD处理，7~10d后施行髂腹股沟皮瓣修复，切取皮瓣面积为8cm×13cm~14cm×19cm。
结果
术后皮瓣全部成活，随访6~36个月，全部皮瓣成活良好，无伤口感染，皮瓣质地柔软，外观不臃肿，手指活动良好。
结论
VSD联合髂腹股沟皮瓣修复手部软组织缺损手术安全，临床效果良好。
随着现代化工、农业以及交通运输事业的发展，机械损伤、意外事故造成手部软组织缺损比较常见，对于合并骨、肌腱、神经、血管等重要组织外露创面处理有时比较棘手。在临床上应用皮瓣移植进行修复已成为常用方法。显微外科的发展为临床修复提供了更多更好的方法选择及良好的技术保证[1,2]。应用VSD技术联合皮瓣移植也为临床修复手部软组织缺损提供一个有效的治疗手段[3,4]。自年6月至年1月，我科对9例手部软组织缺损污染较严重创面的患者，采用VSD技术处理联合髂腹股沟皮瓣进行修复，获得较满意的临床疗效。资料与方法
一、一般资料
本组9例，男7例，女2例。年龄25~42岁，平均29岁。损伤原因：机器绞伤4例，机械挤压伤4例，电锯切割伤1例。缺损部位：伤手手掌的背侧皮肤缺损自腕关节至掌指关节处；手掌尺侧腕横纹至小指掌指关节处皮肤缺损。创面皮肤缺损面积6cm×10cm~11cm×15cm，合并肌腱从近端撕脱抽出的3例，桡动脉深支断裂的2例，伸肌腱断裂的5例，掌、指骨骨折并移位的7例。创面污染机油或异物残留，急诊修复骨折、肌腱、血管损伤，创面覆盖VSD接负压引流处理。二、手术方法
1．创面处理：
急诊清创，将创缘挫伤及污染组织剪除，对合并骨折、肌腱、血管损伤先处理，骨折复位行克氏针或微型钢板内固定，肌腱应用0号肌腱套线进行套圈缝合法缝合，血管损伤均在手术显微镜下无损伤线缝合修复。当组织修复完成，将VSD敷料放置于创面上，边缘与创缘缝合，然后用敷料贴封闭并将引流管接通负压，仔细观察VSD装置是否持续封闭状态，并作持续的盐水冲管，以防止引流液体凝固，保持引流管通畅，7~10d后打开敷料观察创面情况。当创面长出新鲜的肉芽组织，感染得到控制时，进行皮瓣移植修复。2．皮瓣移植与修复：
9例均应用髂腹股沟皮瓣修复。根据创面缺损的大小，在同侧髂腹股沟区腹股沟韧带中点下方2.5cm处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘做连线，并向髂嵴延伸作为皮瓣的轴心线，在轴心线两侧设计皮瓣。皮瓣切取范围：上界在腹股沟韧带上10.0cm左右，下界在腹股沟韧带下5.0cm左右，內界在股动脉外侧，外界沿髂嵴延伸。根据受区需要，按照创面大小裁剪布样，皮瓣的面积较创面大小放大约20%。手术时切开皮瓣四周皮肤或由外侧向内侧切开，紧贴腹外斜肌筋膜表面分离并掀起皮瓣。在掀起皮瓣时，使用透光试验确定皮瓣内血管的走向，然后根据血管走向调整血管蒂位置，保证皮瓣下端与血管蒂相连，确认旋髂浅动脉包含在皮瓣里面，血管蒂部不必刻意解剖出旋髂浅动脉血管。然后将皮瓣的蒂部卷成5.0~7.0cm的皮管，皮管的根部留出2.0~3.0cm不直接做相对缘缝合，应与皮管根部的供区皮肤做Y形缝合，以免皮管根部血管蒂扭转卡压，影响皮瓣成活。最后再次清洁手部创面，将皮瓣移至创面修复，皮瓣远端皮缘与创面近端缝合，皮瓣近端与创面远端缝合，皮瓣的供区宽度在10.0cm以下，直接缝合8例；皮瓣的供区宽度在10.0cm以上1例，患侧大腿上段内侧取皮游离皮片移植术，打包加压。术后患肢适当抬高并制动，防止皮瓣蒂部被过度牵拉或蒂部长时间被压迫。常规抗感染、解痉治疗，观察皮瓣色泽、血运，毛细血管充盈反应及肿胀情况。3周后在局部麻醉加臂丛阻滞麻醉下施行断蒂手术，并对蒂部创面作适当整形。结果
本组9例移植的皮瓣全部成活，没有出现皮瓣远端皮缘坏死情况，供区创面全部Ⅰ期愈合，术后随访6~36个月，转移的皮瓣血运良好，质地柔软，弹性好，外观无明显臃肿，手部功能恢复良好，按手部功能评定标准：优8例，良1例。腹部只残留线性瘢痕，无明显不适。讨论
一、手部软组织缺损修复意义及术式选择
手部严重损伤时常常合并皮肤软组织缺损，有时处理比较困难。修复的意义在于恢复其完整性及功能，恢复患者对工作和生活的自信。对于创面污染不严重或没有明显感染的病例，在治疗上大多数采取急诊一期清创、重建血运、皮瓣修复，伤口多能一期愈合。但对于严重的复合组织缺损，特别是存在较严重的污染或感染的情况下，对创面进行急诊手术修复，往往存在组织继续坏死以及手术失败的风险，无疑会增加患者的痛苦，还可能出现感染毒素吸收，引发全身感染的严重并发症，不能不慎重考虑和处理。我们认为，对手部严重软组织缺损创面污染的病例，应选择采用分期治疗，即一期急诊清创、部分组织修复后采用VSD治疗，二期采用皮瓣修复，这样才能获得良好的临床效果。我们的体会，这样处理的好处有：①急诊清创时尽量对损伤的肌腱、神经、血管进行修复，最大限度的保留手功能。②联合VSD技术有效的促进创面愈合。VSD材料具有良好的透氧及透湿性，有改善局部血液循环作用，持续的负压吸引，保证创面干洁。目前临床上VSD技术已广泛应用于各种创面的处理，不但促进创面肉芽组织生长，而且降低创面感染率，为二期皮瓣修复创造良好条件[5,6,7]。③对于创面感染病例采取的二期皮瓣修复，可以避免因局部形成血肿及创面坏死界限未清造成手术失败的风险，提高皮瓣成活率。在临床上我们采用VSD联合髂腹股沟皮瓣修复手部软组织缺损，既能获得良好的手外观形态和功能恢复，供区损伤小，患者术后心理容易接受，又遵循皮瓣移植临床应用应坚持的原则[8]：①如果需要皮瓣转移，能够用带蒂皮瓣就不考虑游离皮瓣。②能够用邻近带蒂皮瓣移植就不考虑远位皮瓣移植。③只能用次要部位的组织做为供区，修复重要受区部位缺损。二、髂腹股沟皮瓣的应用解剖及优点和缺点
据文献报道的相关资料，髂腹股沟皮瓣是以旋髂浅动脉、静脉血管为蒂的皮瓣，旋髂浅动脉多发自腹股沟韧带下1.0~4.0cm处的股动脉外侧，与伴行的静脉一起向髂前上棘方向走行，供养腹股沟区及髂前上棘附近的皮肤、肌肉。血管主干较短，平均1.5cm，于阔筋膜深面分为浅、深两支，均为较粗大的直接皮动脉。浅支出现率为86%，外径平均0.8cm，浅支在筋膜深面走行0.5cm后穿出阔筋膜，向髂前上棘方向走行，可远达棘上10.0cm处，超过脐平面，主要分布在腹股沟外侧区。深支出现率为%，外径平均1.0cm，在深筋膜下沿腹股沟韧带下方行走，在髂前上棘附近穿出深筋膜，转向外下进入臀部，主要分布在股外侧上份及臀部，并与肋间动脉、肋下动脉胸外侧动脉及腰动脉皮支吻合[9]。根据上述的血供特点，临床上设计应用的髂腹股沟皮瓣不受长宽比例限制，而且血供充分良好，同时手术操作相对较为简便。我们体会，应用髂腹股沟皮瓣修复手部软组织缺损的优点是：①符合用次要部位的皮瓣来修复重要部位软组织缺损的原则。供区和受区部位邻近，手术创伤小。②供区相对较隐蔽，皮肤质地弹性好，术后不影响供区外观形态和功能。③皮瓣血管相对恒定，血供可靠，血管蒂足够长，解剖时体位方便；且轴形皮瓣血供丰富，抗感染能力强[10,11,12]。④皮瓣设计灵活，不受比例限制，可根据受区外形设计不同形状进行修复。⑤切取皮瓣面积大，皮瓣的供区宽度在10.0cm以下时，可以直接缝合。缺点是：带蒂移植皮瓣的断蒂时间一般为3周，所以患肢需制动3周；皮瓣供区无合适的皮神经，不能制作成带感觉神经的皮瓣；患者如果较为肥胖，皮下脂肪较厚，皮瓣就较臃肿，有时需要作二期修整。三、该手术的注意事项
通过临床实践，我们体会，为获得预期的临床疗效，手术应注意以下几点：①对于创面污染的病例，应用VSD覆盖与处理创面，有利于有血供组织移植的成活，对手术成功有保证。但应用VSD时，创面需要充分止血，彻底清创。②合理设计皮瓣点、线、面，必须符合其解剖特点，皮瓣蒂部的长度应较测量长度适当增加，以利于肢体放置，避免蒂部旋转引起伴行静脉受压，出现皮瓣肿胀及发生张力性水泡。③皮瓣切取面积应比所需的放大20%，以减少皮瓣切取后的回缩导致皮肤张力增大。术中注意保护皮瓣，防止皮瓣受牵拉或血管受压，逆行转位时要注意蒂部筋膜对血管的卡压。④术后患肢制动，观察皮瓣下积血情况，密切观察皮瓣血运，防止皮瓣发生坏死。
