“百度帖吧”你逛过吗？我常去蹓蹓，那里有一个“骨折吧”，绝大多数都是“折友”，他们开有自己的帖子，帖出自己骨折的片子，交流骨折后的感受和康复经验，同时也相互鼓励。我也在吧里开了一个帖，回复他们提出的问题，赚取一声“谢谢！”。其实收获的远不止这些，除能观察到全国各地的骨折手术实例外，更重要的是走到了他们的心里，听到了他们的心声。
有“图毛不轨3”的网友给我留言：“医生你好，我的脚崴了四五个月了，拍过片子，医生说没事，韧带拉伤，现在感觉基本好了，但就是脚踝处的那根肌腱就像松弛了，左脚的肌腱让它动的话摸起来很硬，很有力，而崴的那个脚的肌腱没劲，就像松了，劲用多了就滑到脚踝上面，很不舒服，这种情况我该咋办啊？？？？？非常希望您能给给我解答！！先万分感谢。”
我想，他说的应该是外踝处的“创伤性习惯性腓骨肌腱滑脱”，这种损伤不常见，我30年的骨伤科从业生涯，也就碰到过5例，而且是很久以前的事了，没有存留什么资料。我给他详细讲解了这种损伤的症状、体征、治疗方案，并告诉他“你的情况是否和里面说的一样，如果一样，请继续与我联系！”
创伤性腓骨肌腱滑脱并非罕见的损伤，国外多见于滑雪运动损伤，然而任何造成踝关节损伤的原因也都可能引起腓骨肌腱滑脱，急性损伤期由于临床医师认识不足，很易被误诊为一般的踝部软组织扭伤而未行适当的治疗，以至晚期每当踝关节背伸活动时，腓骨肌腱即滑向外踝前方，形成所谓习惯性腓骨肌腱滑脱，一旦滑脱后踝部疼痛无力，且不稳定。
腓骨长短肌起自腓骨外侧、小腿外侧肌间隔和小腿筋膜，肌腹延续斜行向下成为肌腱，两肌腱向下共同通过外踝后方的骨性浅沟而抵止于足部各自的止点，自外踝后方的前唇至跟骨侧面有一腱鞘组织横过腓骨长短肌腱，于外踝顶端上方约lcm处的腱鞘增厚部分称之为腓骨肌上支持带。因此，实际上腓骨长短肌腱在外踝后方被包在一个纤维骨管内。管的内侧壁为后距腓韧带与跟腓韧带，前壁由外踝的前唇和起自唇的支持带构成，支持带和止于跟骨的跟腓韧带形成管的后壁。
腓骨远端与腓骨肌上支持带时常有解剖变异，如外踝后方骨性浅沟缺如，或呈突起。腓骨肌上支持带也可以先天性缺如，或后天由于小儿麻痹后遗症、姿式性(骑马者)、慢性扭伤而导致松弛。无论是先天的或后天的因素都是腓骨肌腱易于滑脱的内在因素，但并不是创伤性腓骨肌滑脱的必要条件。
腓骨肌腱滑脱的外因多数为运动损伤，当足处于轻度内翻位时，受到突然强力被动背伸的外力、引起腓骨肌强烈地反射性地收缩，由于腓骨肌腱强力向前顶压腓骨肌上支持带，从而使其断裂，腓骨肌腱冲破上支持带的束缚以后即滑向外踝前方。有时上支持带相对比较坚固，则发生外踝前唇起始处发生撕脱骨折，腓骨肌腱从骨折处滑向前方。
创伤性腓骨肌腱滑脱的早期症状为外踝后方软组织肿胀、皮下有瘀血斑。触诊时外踝后缘和外踝后沟处均有明显压痛，主动外翻足部或抗阻力外翻时上述部位疼痛明显加重，明确的体征是当背伸、外翻踝与足部时，腓骨肌睫滑向外踝前方，并可伴有弹响及疼痛。而当跖屈踝关节时可自行复位。但有时急性损伤后因局部组织的出血和肿胀，不一定都能使肌腱滑脱重复出现，值得注意的是绝对不能仅凭没有肌腱滑脱出现而否定诊断。腓骨肌腱滑脱在X线片上往往没有异常发现，有时可见外踝后缘有一小骨片。晚期腓骨肌腱滑脱已成为习惯性，诊断一般并无困难，明确体征是踝关节背伸时，肌腱滑向外踝前方，伴有弹响及疼痛，当踝跖屈时自行复位。
早期治疗可将踝及足置于轻度跖屈、内翻位，使腓骨肌腱纳回至外踝后沟内，以短腿石膏制动4-6周。或以小块毛毡压住外踝后方，再以胶布贴紧将足固定于跖屈内翻位4-6周。曲绵域认为亦可将撕裂之支持带一期缝合。
晚期治疗非手术疗法多属无效，而需手术修复，其手术方法如加深外踝后沟，重建腓骨肌上支持带，或采用骨性阻挡，阻止肌睫的再滑脱。
为了进一步介绍创伤性习惯性腓骨肌腱滑脱的手术治疗方案或实例，我求助于“丁香园”，终于在学术论坛的“骨科专业讨论版”找到了一位战友于7年零天前发表的一篇文章《创伤性腓骨肌腱滑脱》，这里详细介绍了腓骨肌腱滑脱的手术过程。
创伤性腓骨肌腱滑脱（弹响踝）,任何原因的踝关节损伤都可以引起腓骨肌腱滑脱，急性损伤由于临床医生认识不足，被误诊为一般的软组织损伤未行适当治疗，在晚期每当踝关节背伸活动时，腓骨肌腱滑向外踝前方造成习惯性脱位，使踝部痛疼或不稳定。
早期治疗将踝及足置于轻度跖曲、内翻位，使腓骨肌腱纳回执外踝后沟内，石膏制动六周。晚期必须要手术治疗，才能达到目的。
本例病人39岁，男，左足踝外伤一年半，（原跟骨骨折石膏外固定）自述左踝不适来就诊。请谈谈治疗方法。
有“帅男”战友提出了手术操作方案：创伤性的腓骨肌腱滑脱手术操作。
其一为外踝支持带修补术。在外踝的后方用骨刀作一骨槽沟。然后将腓骨长短肌腱置入骨槽沟内。取附近深筋膜做成筋膜条，缝于参与支持带及跟骨外侧骨膜或软组织上，修补支持带缺损，使腓骨肌腱固定于正常位置。
其二这外踝支持带重建术。取大腿阔筋膜6.0cm0.6cm宽做成筋膜条重建支持带。在外踝按前后方向钻一骨孔，将筋膜条一端穿过骨孔后再予以反折缝合。另一端跨越在新建骨槽沟内的腓骨肌腱，使筋膜条与跟骨外后方的软组织缝合。或是腓骨肌腱置于正常位置，显露跟腱，在跟腱的外侧作长5cm宽0.6cm的跟腱条，使其远端连于跟骨，显露外踝按前后方向钻孔，将跟腱条的游离端穿过骨孔反折缝合，将腓骨肌腱位于重建的支持带的深面。术后：管型石膏固定踝关节于90°并轻度外翻6周左右。
诊断注意事项患者有外踝外伤史，外踝部有组织滑动感且反复发作，踝部不稳，走路时有跌倒倾向；查体发现“弓弦”现象：足背伸时可见到外踝皮下腓骨肌腱滑移和隆起，在外踝前上方触及索条状的肌腱，如“弓弦”样，容易手法整复，但不易保持原位；因肌腱来回滑动发出“咔嚓”响声，故又有“弹响踝”之称；急性脱位者可见外踝皮下淤血，局部疼痛，晚期转为慢性，疼痛不明显，常有腱鞘炎症状；鉴别腓骨肌腱滑脱和踝扭伤的方法是：采用激发试验，即足抗阻力背屈、外翻和外旋时发生疼痛为前者；将足被动跖屈并内翻时疼痛加重为外踝扭伤。影像学辅助检查如MRI有助于鉴别二者。
本病例采取的手术是骨阻挡术（Watson-Jones法）：于外踝外后方，作一弯切口，找到腓骨长短肌，在腓骨前缘骨膜上作一直切口，用骨凿将腓骨外层连骨膜一同掀起成为一整块骨膜骨片，但其后侧仍相连，把他向后掀开越过腓骨肌腱后于跟骨外侧的软组织缝合，在腓骨后外侧挡住腓骨肌腱。术后踝关节中立位短腿石膏固定4-6周。
术后的体会；病例并不多见，Watson-Jones法比其他几种方法相对可靠且操作简单，在骨与关节损伤和实用骨科手术学中都有讲。切口不多说了，即能显露外踝又可显露跟腱外缘，找到滑脱之腓骨肌腱，观察其滑脱情况，在腓骨前缘骨膜上设计好切取的骨皮质面积，呈U字型，大约1.5*3平方厘米，先切开骨膜，用骨钻沿切断的骨膜将腓骨上、下及前侧的单侧骨皮质钻透，腓骨后缘的骨膜及骨皮质不能动，再用骨凿将腓骨外层连骨膜一同掀起成为一整块骨膜骨片，但其后侧仍相连，这时骨皮质已断但骨膜相连接，把他向后掀开越过腓骨肌腱后于跟骨外侧的软组织缝合，把骨膜连同骨块缝在腓骨肌腱的鞘管上了，在腓骨后外侧挡住腓骨肌腱，切口关闭不受影响。
谢谢网友“图毛不轨3”，给我提出了“腓骨肌腱滑脱”的话题，让我重温了这种创伤；谢谢战友“liuyihong”，于多年前晒出了这么完整的手术病例资料；更感谢“丁香园”，我的“丁香客”，让我不断学习和提升园地。
夜已经很深了，老婆提醒我电脑前搞了3个小时了，坐得太久身体会受不了，要起身活动活动。其实我也感觉有时累了，人老了，眼睛花了，所幸思维还行，就这几个字了，文章推送就安心睡觉觉了。
亲们，晚安！
游亮医生工作室走到心里听到心声
