髌腱及股四头肌腱断裂修复术后康复

作者：陈昌成（上海体育学院运动康复医学中心、医院康复科）

手术概述

一、髌腱断裂修复

多数髌腱断裂发生于骨骼与肌腱接合处，髌腱体部断裂很少出现，并且这种断裂很难修复。髌腱撕裂可以用不可吸收缝线将肌腱的内、外两部分缝合。先打一个横跨髌骨下级的骨道，在髌骨上方和下方分别钻几个孔，然后将缝线从下方穿入，在上方穿出并且打结（图1—A）。体部撕裂修复可使用交锁缝合，连接髌腱的远近端（图1—B）。如果需要的话，可以使用环扎缝线、同种异体肌腱移植或者膝关节周围肌肉组织，以加强修复的效果。

图1髌腱断裂修复。A.撕裂修复B.体部断裂修复

二、股四头肌肌腱断裂修复

股四头肌腱断裂常见于髌骨上极骨骼肌腱接合处。凿一个水平通过髌骨上极的骨道，在靠近骨道底部的位置钻孔，将缝线由肌腱穿过通过钻孔后再缝合于肌腱（图2）。急性体部撕裂可以直接修复，使用正中切口，清理远近断端，然后用不可吸收缝线将两个断端缝合，拉紧打结。

图2急性股四头肌腱断裂修复

康复概述

在股四头肌腱或者髌腱断裂修复术后，将患者的下肢置于锁定在0度伸直位的膝关节康复支具中。在不复杂的急性伸膝装置断裂修复后，如果患者可以耐受，将支具锁定于完全伸直位下逐渐负重。

髌腱及股四头肌腱断裂修复术后康复治疗主要分为以下几个阶段：

术后第一阶段：最大程度保护（第0~6周）

目标

·控制术后疼痛和肿胀

·使患者本人理解修复部位需要严格保护

·逐渐增加膝关节屈曲角度（医生指导下）

比如：0~3周由0°增加至45°,4~6周由45°增至90°

·避免发生股四头肌抑制

·独立进行家庭治疗练习计划（HEP）

注意事项

·避免膝关节主动伸直（图3）

图3

·保持支具的正确对线

·避免在支具没有锁定于0°位时行走

·避免强行屈膝，遵守医生规定的关节活动度限制

治疗措施

·冰敷

·教会患者如何使用支具（锁定，仅在关节活动度练习时解锁）

·持续被动活动设备CPM

·坐位主动和辅助下主动膝关节屈曲练习，被动伸直（图4）

如果患者遵守膝关节活动度限制，可在去除支具的情况下进行练习

图4

·股四头肌再训练（神经肌肉电刺激下或生物反馈下股四头肌次强收缩）

·多角度股四头肌等长收缩

·将支具锁定于0°直腿抬高

·瘢痕松动术

·髌骨松动术

·步态训练：将支具锁定于完全伸直位，使用拐杖在可以耐受的情况下渐进性负重，然后进展到将支具锁定于伸直位，使用手杖在可以耐受的情况下负重

·如果需要，用上肢肌力练习仪（UBE）来训练心血管系统

晋级标准

·关节活动度达到0°~90°

·髌骨活动度良好

·直腿抬高不出现迟滞

·支具锁定于0°伸直位，使用手杖无痛负重

术后第二阶段：中度程度保护（第6~11周）

目标

·将疼痛和肿胀降到最低限度

·使患者理解活动限制

·恢复膝关节屈曲活动度至°

·在不使用辅助设备的情况下恢复正常步态

·患者能登上px高的台阶

注意事项

·避免过度肌力练习

·避免因活动等级增加多快而增加膝关节渗出和疼痛

·避免过度屈膝关节活动度练习

治疗措施

·冰敷

·步态训练：—旦患者达到良好的股四头肌控制，可将支具的60°屈曲锁定解除

·去除支具（股四头肌控制良好，与医生沟通）

·水池中行走或水下踏车系统行走

·主动或辅助下主动膝关节屈曲练习

·继续进行髌骨松动术

·腿部蹬踏器（双侧），如果关节活动度大于90°可进展到离心及单侧（图5）

图5

·离心腿部蹬踏。当腿部控制改善后，进行离心腿部蹬踏练习

（双侧蹬踏练习中大约使用60%的体重）。

·当膝关节屈曲达到°~°时可使用正常正常自行车（标准柄长）

·开始向前上台阶练习

·开始静蹲练习，在舒适范围内滑墙练习

·本体感觉练习（图6）

图6

·逆向行走

·开始股四头肌柔韧性练习

晋级标准

·关节渗出减少至消失

·膝关节屈曲活动度至少达°

·正常髌骨活动度

·良好的下肢控制——无伸膝迟滞

·能登上px高的台阶

·正常及对称的步态姿势

术后第三阶段：早期功能恢复（术后第11~16周）

目标

·完全膝关节活动度

·增加股四头肌和下肢柔韧性

·在良好的离心控制下走下px高的台阶

·恢复正常的日常生活活动

·在向前下台阶（FSD)测试中达到85%的肢体对称性

·独立进行家庭/健身房治疗练习计划

注意事项

·避免在每日活动和治疗练习中引起疼痛

·在达到充分的股四头肌力量和下肢控制之前避免下台阶练习

·在达到充分的关节活动度、肌力和柔韧性之前避免高级别的体育活动

治理措施

·继续膝关节屈曲活动度练习

·加入股四头肌群柔韧性练习

·软组织按摩、肌筋膜放松和收缩-放松技术

·进一步闭链练习：进一步台阶计划

·开始向前下台阶练习

·渐进性静蹲练习

·如果可以耐受，加入开链伸膝练习（等速/等长）

·高一级本体感觉练习

·灵活性训练

·踏步机训练

·逆向跑

·术后4个月进行向前下台阶测试

·患者重复和遵守家庭/健身房治疗计划

晋级标准

·到达完全膝关节活动度

·充分的股四头肌力量和下肢柔韧性

·具有良好的离心腿部控制，能走下px高的台阶

(在向前下台阶测试中达到85%的肢体对称性)

·在日常生活活动中——行走及双向台阶跨越，保持无痛

·遵守家庭/健身房治疗练习计划

术后第四阶段：晚期功能恢复/重反体育运动（第16~24周）

目标

·不惧怕专项体育运动

·肌力和灵活性达到最大程度，能满足个体体育活动的需要

·单腿跳跃测试和等动力测试的肢体对称性≥85%

·独立进行家庭/健身房治疗练习计划

注意事项

·避免在治疗练习和功能活动中产生疼痛

·在肌力完全恢复和获得医生许可之前避免进行体育活动

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