本文原载于《中华骨科杂志》年第9期
开放性跟腱缺损临床较少见，具体发生率目前尚无统计，但其治疗远比陈旧性或复发性跟腱断裂困难[1,2,3]。开放性跟腱缺损早期典型的临床表现为放射性的后跟皮肤碎裂，数天后皮肤及周围组织逐渐坏死，跟腱断裂或缺损，合并或不合并跟骨开放性骨折和缺损。由于开放性跟腱缺损多合并创面感染，所以治疗非常棘手。在发展中国家，开放性跟腱缺损的损伤机制主要是摩托车轮辐伤[4]。
目前，治疗开放性跟腱缺损主要有两种策略：分期重建或一期重建。前者先行皮瓣转移覆盖创面，数月后再行跟腱重建[5]；优点是降低了手术风险，但手术次数多、治疗时间长、费用高。后者强调跟骨骨折固定、游离皮瓣移植和跟腱重建在一次手术中全部完成[6]；优点是节约了医疗资源，但技术要求高。然而究竟采用哪种策略临床尚无定论。
自年1月起，我们采用一期重建的方法治疗开放性跟腱缺损，其中31例获得1年以上随访，本研究对这组资料进行回顾性分析，目的是：①探讨开放性跟腱缺损的治疗方法；②分析每种治疗方法的手术适应证；③评估跟腱重建后的远期功能。
资料与方法一、纳入及排除标准
纳入标准：①跟腱缺损，踝关节中立位时跟腱无法直接缝合；②创面开放，合并跟周皮肤缺损，无法关闭创面；③接受重建手术治疗；④术后随访超过1年。
排除标准：①跟腱虽断裂，但能在踝关节中立位下缝合；②闭合创面，无皮肤缺损；③急诊截肢；④术后随访不足1年。
二、一般资料
根据纳入及排除标准，年1月至年12月，共31例开放性跟腱缺损患者纳入本研究。其中男19例，女12例；年龄4~55岁，平均23.1岁；左侧7例，右侧24例；合并跟骨骨折10例，跟骨部分缺损5例。损伤机制：轮辐伤（18例，58.1%），碾压伤（6例，19.4%），机器伤（6例，19.4%），刀伤（1例，3.2%）。踝关节在中立位时，测量跟腱缺损长度为1~11cm，7.1cm；软组织缺损面积3cm×3cm~12cm×10cm。受伤至手术时间为7~21d，平均10.9d。
三、术前准备
术前改善患者全身营养，纠正贫血，调整血生化指标至正常范围。创面彻底清除坏死组织，必要时反复清创，进行负压封闭吸引。待肢体局部肿胀消退、创面肉芽生长新鲜、无明显感染症象时行确定性修复手术。
四、手术方法
（一）手术方案
1．跟腱缺损4cm：
断裂的跟腱多能在踝跖屈位下直接缝合；腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣和局部任意皮瓣多能覆盖相应的皮肤缺损；可根据具体病例皮瓣供区的完损情况选择一种皮瓣覆盖，关键是皮瓣旋转蒂部的血运应正常（表1）。
表1开放性跟腱缺损的一期手术方案
2．跟腱缺损4~11cm：
使用带蒂推进腓肠肌肌皮瓣，其最大优点是可同时重建皮肤和肌腱缺损，推移后最长可达11cm，无需显微吻合技术（表1）。
3．跟腱缺损11cm：
皮瓣远端有坏死风险，可使用游离的股前外侧穿支皮瓣联合自体半腱肌或髂胫束一期修复跟腱和软组织的巨大缺损（表1）。
对于软组织缺损，在其缺损面积的基础上，皮瓣按照长度和宽度各增加1cm的原则设计切取；跟骨骨折行切开复位克氏针或螺钉固定。
（二）手术操作
全身麻醉，根据术中皮瓣供区切取的方便程度选择仰卧、侧卧或俯卧位。
1．跟腱缺损4cm：
本组9例。使用的皮瓣为：逆行腓肠神经营养血管皮瓣（3例），逆行隐神经营养血管皮瓣（2例），逆行腓浅神经营养血管皮瓣（1例），带蒂腓动脉穿支皮瓣（3例）。跟腱重建术：跖屈下缝合（9例）。
2．跟腱缺损位于4~11cm：
本组19例。使用的皮瓣包括下滑腓肠肌皮瓣（15例），游离股前外侧穿支皮瓣（2例），游离肩胛皮瓣（1例），游离阔筋膜张肌穿支皮瓣（1例）。跟腱重建术：双蒂腓肠肌皮瓣下滑重建（15例），翻转跟腱瓣（1例），阔筋膜张肌移植重建（1例），异体肌腱移植（1例），跖屈下直接缝合（1例）。
双蒂腓肠肌皮瓣下滑重建是本研究使用最多的术式，故以此为例，叙述手术步骤。患者全麻后，取俯卧位。皮瓣设计上部分位于腘窝下方，两侧到胫骨内缘和腓骨外缘，下端至跟腱创面近侧缘。先做皮瓣上方切口，显露腓肠肌内、外侧头，在两端间找到腓肠肌与比目鱼肌间隙，将其钝性分开，在手指指引下由近到远做皮瓣内、外侧和远侧切口；将皮瓣掀起，将腓肠肌外侧头腱性部分作"Z"形延长，将腓肠肌内、外侧头的神经血管束游离至腘动、静脉及胫神经处；将已游离的肌皮瓣向远侧至"V-Y"形推进，其中腓肠肌腱部分推进后修复跟腱缺损，皮肤部分覆盖创面。腘窝下方供区残留创面取中厚皮片植皮。皮瓣均在受区予无张力缝合，其下放置引流条，长石膏托或外固定架固定踝关节。
3．跟腱缺损11cm：
本组3例。使用的皮瓣为：游离股前外侧穿支皮瓣（2例），游离胸背动脉穿支皮瓣（1例）。跟腱重建术：半腱肌自体移植（1例），异体肌腱移植（2例）。
（三）合并伤处理
本组10例合并跟骨骨折，给予骨折块复位及加压螺钉固定（6例）和克氏针固定（4例）。5例跟骨结节部缺损，未做特殊处理。3例损伤致胫后动脉撕裂，但胫前动脉正常者，结扎胫后动脉。1例出现胫神经于内踝后侧断裂者，应用9-0尼龙线进行显微吻合。
五、术后处理
术后用长腿石膏托将膝关节屈曲90°，踝关节跖屈20°固定6周后拆除。术后6周开始在双拐保护下行部分负重康复训练。术后3个月弃双拐行完全负重训练。
六、疗效评价
近期对修复后的创面愈合和皮瓣存活情况进行评估，远期对重建后的跟腱功能和弹性进行评估，评估方法为患侧与健侧对比。
鉴于目前对跟腱功能无统一的评价体系，我们设定两个参数评价跟腱重建后的远期功能。其一是力量，即患侧提踵（患侧单腿站立，后跟能离开地面，承受全身重量）为优；双侧提踵（患侧单腿站立，后跟不能离开地面，但双侧后跟同时发力，后跟能离地，提起全身重量）为良；感觉无力为差。其二是弹性，即患侧与健侧踝关节最大背伸范围进行比较，完全一致为优；低于15°内为良；超过15°为差。
结果一、一般结果
本组31例患者，手术时间为1.0~3.5h，平均为1.5h。其中16例跟骨部缺少跟腱附着残端，无法直接行腱-腱缝合，改用不可吸收的1-0爱惜康缝线跟骨钻洞（13例）及Arthrex锚钉固定（3例）行腱-骨缝合。本组患者围手术期无一例发生皮瓣完全坏死及跟腱再次断裂。
31例均获得随访，随访时间1~6年，平均1.8年。末次随访显示，所有的肢体均保留，患者恢复行走功能并能进行日常活动（图1）。
图1男，7岁，足后跟被摩托车轮辐伤A踝中立位时，皮肤缺损为5.5cm×4.5cm，跟腱缺损为5.5cm，跟腱残端变黑B清创后显示跖长屈肌腱、长屈肌腱、胫骨后肌腱、胫后动脉和胫神经同时断裂C修复肌腱，结扎胫后动脉，修复胫神经，使用双蒂腓肠肌皮瓣修复跟腱和皮肤缺损D,E术后16个月，患足足底感觉及步态均恢复正常，修复后的跟腱力量正常，双足（D）或患足（E）提踵正常，皮瓣外形良好
二、术后创面和皮瓣
（一）受区
本组31例患者中，24例采用带蒂皮瓣，皮瓣面积4cm×4cm~9cm×7cm，其中7例（5例采用局部任意皮瓣修复，1例采用外踝上皮瓣修补，1例采用"V-Y"形皮瓣推进修复）于术后2~4d发生皮瓣远端坏死，为静脉回流不畅所致，再次行局部皮瓣修复术后全部存活；另外7例采用游离皮瓣移植，皮瓣面积8cm×6cm~13cm×11cm，术后未见血管危象，全部存活。
本组7例术后移植皮瓣臃肿（小腿逆行腓肠神经营养血管皮瓣2例，隐神经营养血管皮瓣2例，游离肩胛皮瓣1例，游离阔筋膜张肌穿支皮瓣1例，游离股前外侧穿支皮瓣1例），影响穿鞋，予二次修薄。
本组3例采用自体肌腱移植，均愈合顺利。3例采用异体肌腱移植（2例干冻肌腱，1例深低温冰冻肌腱），其中1例于术后第7天出现强烈排斥反应，经两次清创并改用自体髂胫束移植后愈合；另2例顺利愈合，未发生感染和排斥反应。
（二）供区
本组17例供区直接拉拢皮肤，间断缝合；14例无法直接缝合，则行中厚皮片植皮。
本组1例7岁患儿因惧怕疼痛而不愿行康复锻炼，术后出现膝关节皮瓣供区屈曲挛缩畸形，二期予瘢痕切除松解后恢复。其余皮瓣供区顺利愈合。
三、跟骨骨折及跟骨结节部缺损治疗结果
本组10例骨折患者，其中6例骨折块复位后采用加压螺钉固定，4例采用克氏针固定。其中1例采用克氏针固定的患者术后出现骨不连，而后改用加压螺钉固定后愈合；其余9例骨折均愈合顺利。骨折愈合时间4.0~15.0个月，平均6.3个月。
本组5例跟骨结节部分骨质缺损患者未予以重建，术后未观察到局部不良反应。
四、跟腱远期功能
末次随访评价跟腱力量，31例患者中19例（61.3%，19/31）能完成单侧提踵，评价为优；12例（38.7%，12/31）仅能完成双侧提踵，评价为良；跟腱力量的优良率为%（31/31）。
末次随访，患侧踝关节最大背伸功能全部恢复21例（67.7%，21/31）评价为优；8例丢失5°~15°（25.8%，8/31；图2），评价为良；2例丢失25°（6.5%，2/31），评价为差，患者跑步时轻度跛行，但未做特殊处理。31例患者踝关节最大跖屈功能全部恢复。跟腱弹性与健侧相比，优良率为93.5%（29/31）。
图2男，7岁，足后跟摩托车轮辐伤 A 踝中立位时，皮肤缺损为7.5cm×5.5cm，跟腱缺损为7.5cm B 使用双蒂腓肠肌皮瓣下滑一期修复跟腱和皮肤缺损 B 术后16个月，修复后的跟腱力量正常，双足提踵正常，皮瓣外形良好 D,E 术后16个月，踝最大背伸能力丢失，较健侧少15°（D）；下蹲时，后跟无法触地（箭头示，E）
讨论一、跟腱缺损的重建术式
文献报道，治疗跟腱缺损时可在切取游离皮瓣的同时取邻近带血供的肌腱桥接跟腱缺损[7,8,9,10,11,12,13]，也可使用肌肉（股薄肌和背阔肌）[14,15]桥接缺损。这两种方法后期随访均显示已经形成腱性组织束，效果满意。年，Nellas等[16]采用异体肌腱重建跟腱缺损并获得较好的疗效和功能。后来，该技术被应用于开放性跟腱缺损的治疗[17,18,19,20]。本研究3例患者使用异体肌腱移植重建跟腱，其中2例采用干冻肌腱、1例采用深低温冰冻肌腱，结果显示前者愈合顺利，而后者出现排斥反应，不得不接受清创术，二期使用自体肌腱修复跟腱。这说明使用深低温冰冻的异体肌腱来重建跟腱需慎重。
二、跟腱的功能评估
本研究以患足单侧提踵能力作为评价跟腱力量的标准。以往研究认为双足提踵无法真实反映患侧跟腱的力量，其原因是患侧跟腱可从健侧跟腱借力。本研究有19例患者（61.3%，19/31）实现了患足单侧提踵功能；12例（38.7%，12/31）仅能完全双侧提踵，无法实现患足单侧提踵，这些患者行走步态正常，但跑步时轻度跛行。
另外，本研究将患侧与健侧踝关节最大背伸范围进行比较，并以此作为评价跟腱弹性的标准。与健侧相比，本组10例患者（32.3%，10/31）出现了踝关节最大背伸范围丢失，而最大跖屈范围恢复。最大背伸范围丢失的原因可能与手术时需在强力跖屈位下才能无张力吻合跟腱且术后固定时间长致跟腱挛缩有关。为避免此问题的发生，手术时可将踝关节调整到轻度跖屈即可。然而这样虽然减轻了跟腱挛缩，但跟腱张力及力量可能会减弱。因此，需对跟腱挛缩和张力进行权衡。
三、皮瓣的选择
（一）局部皮瓣
对于小面积缺损，可使用局部皮瓣，如外踝上皮瓣、隐神经血管皮瓣和腓动脉穿支皮瓣。伤口位置和周围组织的情况又决定从这些中选择最佳的皮瓣。这些皮瓣的优点是薄、操作简单。当腓动脉穿支皮瓣以°螺旋桨转移覆盖时，其蒂部无隆起，美观。胫后动脉穿支蒂皮瓣[21]也有相同优点。
（二）腓肠肌下滑皮瓣
本研究较多使用腓肠肌下滑皮瓣是因为该皮瓣可以一期一个术式重建皮肤和跟腱缺损，且无需显微吻合技术。该方法简单实用，而且修复跟腱的范围最大可达11cm[4]，适合开放性跟腱缺损的大部分病例。该皮瓣切口虽大，但因均是锐性切开，根据解剖层次走行，损伤不大。但需要说明的是，其远端推进后，与足跟缝合时必须无张力，否则有发生皮肤坏死的风险。
（三）游离皮瓣
当皮肤缺损面积（尤其是宽度）特别大时，需要采用游离皮瓣覆盖。与传统游离肌皮瓣相比，游离穿支皮瓣具有面积大、厚度小、供区并发症少的优点[22]。但对外形要求高或穿高帮鞋的患者，游离穿支皮瓣需要二次修薄；如术后患者穿低帮鞋，则无需修薄。我们认为游离阔筋膜张肌皮瓣厚且难看，不是最佳选择，而小腿皮瓣较躯干和大腿更薄。因此，术者应根据每个患者的创面、皮瓣供区和体位选择最佳皮瓣。
四、跟骨骨折的处理
与克氏针相比，采用螺钉固定跟骨骨块不但可以加压，而且固定更牢靠。本组1例跟骨骨折使用克氏针固定患者术后发生骨不连，经改为螺钉固定后愈合。
另外，对于跟腱重新固定到跟骨的方法，我们体会使用锚钉或不可吸收的缝线穿洞固定均可，长期随访显示这种修复跟腱方法无明显的并发症。
总之，开放性跟腱缺损有其独特的损伤机制，涉及三种组织缺损，即皮肤缺损、跟腱缺损和跟骨缺损，在计划重建术式时应将软组织覆盖放在第一，其次是跟腱和跟骨。本研究结果显示一期重建跟腱后，其力量和弹性满意。v
参考文献略
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