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丁真奇中国人医院副院长
医院院长主任医师
目录
舟状骨的解剖特点和血供
入路:
开放掌侧入路
开放背侧入路
开放桡背侧入路
经皮掌侧/背侧入路
关节镜辅助入路
带血运骨移植入路
解剖特点和血供位于桡骨远端，80%的软骨覆盖
血供
桡动脉背侧供给——舟状骨分支，腰部背侧嵴进入提供舟骨70-80%血供
掌侧血供-桡动脉或掌动脉-供应舟状骨结节远侧20-30%
近侧血供—骨内供应--近侧骨折后坏死率13%to50%
隐匿发现骨不连发生率12%---JOrthopSci
舟状骨骨折入路:开放掌侧入路
开放背侧入路
开放桡背侧入路
经皮掌侧、背侧入路
关节镜辅助入路
带血运骨移植入路
1、开放掌侧入路
桡动脉牵向桡侧,桡侧腕屈肌牵向尺侧
沿桡舟头韧带桡侧切开关节囊,显露舟骨
可使用专用的瞄准加压装置进行固定
2、开放背侧入路
桡腕水平，腕中心Lister结节上斜型切口3-4cm，沿拇长伸肌腱投影
皮肤皮下切开后显露拇长伸肌腱
掌、背侧入路比较：
3、开放桡背侧入路
适用于骨不连植骨，近侧骨块切除，切除桡骨茎突，解剖轴固定困难
以鼻烟壶为中心做S型切口,注意分离桡神经浅支
桡神经浅支分开后,拇长伸和拇短伸肌腱之间切开筋膜
切开筋膜找到桡动脉和腕背支
4、掌侧经皮入路--Haddad.
适用于无移位或轻度移位的骨折---需要透视技术,过伸位
标准位置导针后再一枚用于防旋,透视下确定正侧斜位
空心钻后，测量长度,最后拧入合适长度的无头加压钉
掌侧经皮入路–穿大多角骨入路，不需要过伸，因容易进入解剖轴
正侧位标记进针方向
尖刀切开2mm，投影方向植入克氏针，透视确认方向，不穿透近端皮质
再置入1枚克氏针到远端皮质，测量两枚克氏针长度差减去4mm
克氏针穿入桡骨防止置钉过程中骨折移位，中空钻后拧入螺钉
螺钉类型----骨折块大小,是否经皮入路中空设计
螺钉的方向—穿大多角骨与传统舟状骨入路比较
5、背侧经皮入路--Slade.
标准正位定位舟状骨中央轴
SladeJFIII,GrauerJN,MahoneyJD:Arthroscopicreductionandercutaneousfixationofscaphoidfractureswithanoveldorsaltechnique.OrthopClinNAm30:
前臂旋前位—舟状骨斜位像
掌屈45度舟状骨环型像，中心点为真正轴位\螺钉进针投影
背侧切口,钝性分离到关节囊表面，防止伸肌腱损伤1.1mm克氏针穿到掌侧,掌侧抽出伸腕确认位置
复位不满意,行1,5克氏针撬拨,近端可打入月骨,远端垂直舟状骨轴,反复复位不佳可转行掌\背侧开放如路
远端距离皮质2mm,
螺钉长度比测量值小4mm
6、关节镜辅助复位内固定--WhippleArthroscopicallyassistedreductionandinternalfixation(AARIF)
适应症：无移位
禁忌证：移位大于2mm,正位成角大于50°,侧位成角大于45°，无合并月骨骨折脱位
关节镜技术优点：
避免的桡舟头韧带的剥离和关节囊的破坏
易于发现其他合并舟状骨的韧带和骨结构损伤
减少了骨折断端血运的破坏、瘢痕形成
直视评价骨折稳定和复位情况
AARIF掌侧，足够的大多角骨切除可纠正背侧畸形
ArcWristTractionTowerHillsboro,OR
近1/3骨折可在尺中腕入路最佳视野
7、舟状骨骨不连的入路和治疗
骨不连的部位
近端血运情况
骨坏死：骨硬化，囊性变，骨吸收并不意味骨坏死
MR诊断骨坏死：
T1像的脂肪信号替代
近侧骨不连最常用的技术---克氏针+碎骨植骨
MerrellGA.JHandSurg[Am]
META分析骨不连采用带血运骨移植和普通骨移植的愈合率为88%VS47%
采用的基于掌侧入路：旋前方肌骨瓣、桡骨骨膜瓣
目前最常用的背侧入路：第1，2间室支持带动脉骨瓣、第2背侧掌腕动脉骨瓣。
舟状骨骨不连入路推荐：
腰部骨不连-近端血运好-传统掌侧入路
近端骨不连-近端血运好-传统背侧入路
近端骨不连-近端血运差-背侧入路+带血运骨瓣
腰部骨不连-近端血运差-掌侧入路+带血运骨瓣
背侧入路+基于第1，2伸肌支持带血管蒂骨瓣
鼻烟壶方向向Lister结节近侧延伸弧形切口
横型切开显露关节囊
掌侧入路+第1，2伸肌支持带血管蒂骨瓣
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