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原文标题；SpecialtyUpdate
What’sNewinFootandAnkleSurgery
原文作者：RandallC.Marx,MD,andMarkS.Mizel,MD
原文出处：JBoneJointSurgAm.;97:-8
全踝关节置换术
对于进展性踝关节炎，踝关节融合术仍然是最常采用的补救性措施，过去几十年踝关节置换术数量急剧上升。踝关节置换较融合的理论优势之一是可以保留踝关节的活动功能和步态。比较全踝关节置换和踝关节融合术后步态发现，两种方法均能改善的术后步态，但均不能达到完全正常步态，不过踝关节置换术术后步态恢复更接近正常。
Daniels等发现踝关节置换和融合术后中短期临床疗效类似，但是二次手术率和严重并发症前者要高。固定和活动负重全踝关节置换临床疼痛和功能效果类似，跖屈力矩峰值和SF-36评分在固定负重组高，然而活动负重组更好的改善VAS评分。全踝关节置换可以改善所有踝关节亚型的疼痛和功能，Amaskandhan等对于各种踝关节炎（创伤性关节炎、骨关节炎、类风湿性关节炎）采用全踝关节置换术后，随访2年，取得了类似效果。
新一代踝关节置换装备具有更为精准的导向装备，大大的提高内植物的准确性和可重复性。Adams等比较在全踝关节置换术髓外和髓内导向器对胫骨部件对位的影响。髓内定位器可在矢状面更准确的定位胫骨部件，但在冠状平面两组无显著差异。
Veljkovic等所描述的外侧距骨定位lateraltalarstation（LTS）系统，一种评估胫距骨轴矢位关系（踝关节负重外侧位片）的方法。观察者之间可靠性高，通过LTS有助于在踝关节置换中更好定位距骨在矢状面的位置。Lee等人发现MOBILITY踝关节系统比HINTEGRA踝关节系统更能有效地减少距骨矢状面对位不良的发生。距骨矢状面对位不良很容易导致假体置换失败，因此笔者建议在HINTEGRA系统要特别注意距骨矢状面是否对齐。
冠状面上胫距关节畸形已经被认为是全踝关节置换术的相对禁忌症。Queen等人根据术前胫距关节对位情况分析全踝关节置换术术后的临床效果，发现冠状位内翻或外翻超过15°，通过多次手术如三角韧带松解、外侧韧带重建、背侧软组织松解，可以恢复到中立位。在冠状面对位不齐的严重程度并不影响患者预后临床功能。
Trajkovskie等人在全踝关节置换治疗严重内翻畸形中得出类似的结论（证据等级I级），术前冠状面内翻畸形大于10°与小于10°均取得令人满意的疗效。全踝关节置换术和载距突截骨术（SMOT）可被用于治疗骨关节炎的内翻畸形。Colin等研究发现全踝关节置换术治疗疗胫距关节炎内翻畸形疗效优于SMOT。
辅助装置可更好获得踝关节稳定，大大的扩大了踝关节置换术的适应范围，包括足踝许多畸形。Lewis等回顾后足关节固定术患者（距下关节融合术、三关节融合术）在全踝关节置换之前、期间、之后的临床疗效发现，后足关节融合+人工踝关节置换患者的疼痛和功能明显改善，虽不及单纯踝关节置换术患者。后足关节融合术由于深部感染或无菌性松动，失败率高。
在注射乳胶的尸体研究中，Tennant等研究目前4种全踝关节假体植入对距骨血供的影响。4种植入物均有损伤距骨血供的风险，但各植入物损伤的血管不一。了解每种植入物影响距骨血供，可能有助于降低无菌性松动、距骨骨坏死的风险。
踝关节和后足融合
对于严重踝关节或后足畸形和关节炎，常采用逆行髓内钉胫距跟融合术，Kane和Raikin等报道采用逆行钉一期治疗胫骨骨不连或不愈合伴严重后足关节炎取得令人满意的效果。采用髓内钉+同种异体股骨头植骨治疗踝关节大量骨缺损，融合率为48%-50%，下肢支撑功能恢复率为71%-84%。截肢率为16%-19%，糖尿病患者并发症和骨不连发生率较高。
CT可辅助关节融合术后骨桥接定量，但无法有效的评估骨桥接的强度。Glazebrook踝关节和后足融合患者随访CT数据发现，融合部位骨连接25％-49％，患者临床功能明显改善。
在足踝关节固定术中，提倡减少自体移植，提高融合率。在一个前瞻性随机多中心临床试验中发现，B2A涂覆的陶瓷颗粒可增强骨分化，融合率高达％；自体移植组融合率为92％。
距骨软骨损伤和距骨坏死
青少年颗粒状软骨（年龄小于13岁的软骨活性细胞），用于治疗中度和重度距骨骨软骨病变。Coetzee等。报道青少年颗粒状软骨至少有一处1厘米的距骨软骨损伤患者，大多数患者短期临床疗效满意。自体软骨移植是治疗距骨骨软骨病变另一种方法;然而，另人担忧的是软骨的退化和移植接触面结合不佳以及术后软骨下囊肿形成。Smyth等人使用兔模型研究发现，在富血小板血浆（PRP）浸泡过的自体软骨移植可促进软骨移植物的整合，有助于预防移植软骨退化。
跟腱损伤
Young等人比较在急性跟腱断裂非手术治疗中，负重与非负重短腿石膏固定的疗效发现，再断裂率、功能分评分、患者满意度、恢复工作或运动时间无明显差异，但负重组患者较少感到僵直。作者提出负重与非负重短腿石膏固定治疗效果类似。
采用腓肠肌-比目鱼肌肌腱复合体延长治疗马蹄足畸形有多种方式。Firth通过尸体研究发现，腓肠肌比目鱼肌肌腱可以细分为3束。束1,可选择性对腓肠肌比目鱼肌复合体进行延长，可单独对腓肠肌延长或同时对腓肠肌比目鱼肌延长。这束的操作是稳定的，但获得的延长效果有限。束2，无法选用腓肠肌腱膜和比目鱼肌腱（Vulpius和Baker方法）联合起来延长，但是稳定性好并比束1产生更大的延长。束3(Hoke和White方法)，跟腱的延长既不可选择又不稳定，但比束1和束2获得更大的延长。
糖尿病足和周围神经病变
从糖尿病患者末梢神经病变常导致足底溃疡甚至截肢。Ulbrecht等人进行了一项多中心随机对照研究，比较标准矫形器与加压矫形器在预防溃疡复发的作用，两者在预防非溃疡前足底病变无明显差别，但加压矫形器有效的降低第二跖骨部溃疡的复发。手者也必须密切北京专治白癜风医院重庆治疗白癜风的医院
