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DeSeze和Robinson等对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。病因肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。
张天民教授：针刀治疗肩峰撞击征
术后手法复位
临床表现撞击征可发生于自10岁至老年人。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。应当把撞击征与其他原因引起的肩痛症进行鉴别，并区分出撞击征属于哪一期，此对本病的诊断和治疗是十分重要的。
各期撞击征的共同症状：1.肩前方慢性钝痛
在上举或外展活动时症状加重。
2.疼痛弧征
患臂上举60°～°范围出现疼痛或症状加重。疼痛弧征仅在部分患者中存在，而且有时与撞击征并无直接关系。
3.砾轧音
检查者用手握持患臂肩峰前、后缘，使上臂做内、外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧音，用听诊器听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于撞击征2期，尤其是在伴有完全性肩袖断裂者。
4.肌力减弱
肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期撞击征密切相关。肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量减弱，有时系因疼痛所致。
5.撞击试验
检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。NeerⅡ认为本试验对鉴别撞击征有很大临床意义。
6.撞击注射试验
以1%利多卡因10毫升沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩”的可能性较大。本方法对非撞击征引起的肩痛症可以作出鉴别。
肩峰下撞击综合征的肌动学分析
「喙肩弓」是指在肩关节的上方，由喙肩韧带、喙突与肩峰共同形成的弓状骨韧带结构，主要功能是防止肱骨头向上内方脱位。
「肩峰下空间」是指肩峰与肱骨头之间的间隙，间隙底部为肱骨头，顶部为喙突。存在于肩峰下空间中的内容物主要有冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩关节囊上部分以及肩峰下囊。
肩峰下空间的大小受多种因素的影响，如年龄、性别、身高、喙肩弓的形状、肩胛骨位置等。
「肩关节的肩肱节律」指肩关节在进行运动时各关节间的协调运动。正常的肩胛胸壁关节有60度活动范围，盂肱关节有度活动范围，两者总和为度。肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至度，丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。
肩峰下综合征的肌动学，与盂肱关节进行运动时肱骨头向对于关节窝的滚动与滑动密不可分。一般来说，凸面相对于凹面关节在运动时通常合并滚动与反方向的滑动，肩关节进行外展时，肱骨头相对于关节窝进行向上滚动的活动，同时合并向下滑动的活动。向上滚动由使肩关节进行外展的肌肉用力形成，向下滑动由肩袖肌群中的冈下肌、肩胛下及以及小圆肌用力形成。
肩峰下撞击综合征的诊断方法肩峰下撞击综合征的鉴别是较为困难的，我们常用关节造影、超声波、MRI检查、肩胛骨侧位X线片（冈上肌出口位）等影像学检查配合特殊检查以进行诊断。
这里我们重点为大家介绍4个阳性率较高的诊断试验：
▼Neer撞击试验
检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。
▼Hawkins-Keenedy撞击试验
检查者一手握患者肘关节，一手握患者腕关节，使患者肩前屈90°，被动内旋，如患者出现疼痛及恐惧，试验呈阳性，提示为撞击综合征，特别是冈上肌。
▼疼痛弧
患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60－度范围时，疼痛较重，当上举超过度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举，即为疼痛弧阳性。
▼封闭试验
肩峰下滑囊封闭注射，如疼痛弧消失、外展有力，为肩峰下滑囊炎，与肩袖撕裂鉴别。
检查X线检查
X线摄片应常规包括上臂中立位、内旋位、外旋位的前后位投照及轴位投照，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。X线平片可以识别出肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩峰骨骺发育异常和其他骨疾患。
冈上肌腱出口部X线投照（Y位像）对了解出口部的结构性狭窄以及测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的。
X线摄片对1期、2期及3期撞击征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值。
（1）大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点嵴部。
（2）肩峰过低及钩状肩峰。
（3）肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞，或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘。
（4）肩锁关节退变、增生，形成向下突起的骨赘，致使冈上肌出口狭窄。
（5）肩峰-肱骨头间距（A-H间距）缩小。正常范围为1.2～1.5厘米，lt;1.0厘米应为狭窄，≤0.5厘米提示存在广泛性肩袖撕裂。肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
（6）前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵袭、吸收；肱骨大结节脱钙、被侵袭和吸收或发生骨的致密变。
（7）肱骨大结节圆钝化，肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。
上述1～3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验，应考虑撞击征存在。第4～7点X线征象属于撞击征晚期表现。
除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察。在出现撞击征的方向、角度，使患臂做重复的前举、外展等运动，观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性撞击征尤为重要。
诊断
根据病史、临床症状和体征及试验、X线片、磁共振、超声波检查、关节造影等可确立诊断。
治疗1.肩峰下撞击征治疗方法选择
治疗方法的选择取决于撞击征的病因与病期。
（1）撞击征1期采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带制动，在肩峰下间隙注射皮质激素和利多卡因能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可应用物理治疗。
（2）撞击征2期进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段，仍以非手术治疗为主。以物理治疗与体育疗法为主促进关节功能康复，并改变劳动姿势和操作习惯，避免肩峰下撞击征复发。
（3）撞击征3期均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化，是外科治疗的适应证。对冈上肌腱断裂一般采用Mclaughlin修补术，对广泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌转位或冈上肌推移修补术，重建肩袖的功能，与此同时应常规做前肩峰成形术，切除肩峰前外侧部分，切断喙肩韧带，使已修复的肌腱避免再受到撞击。术后患肢宜做零度位牵引或肩人字石膏固定，3周之后去除固定行康复训练。
2.肩峰下撞击征的非手术治疗
非手术治疗的时限在12～18个月不等。关节镜在肩峰下减压术中的应用使手术操作的并发症减少，因而非手术治疗的时间可能适当缩短。非手术治疗的时间依患者的具体情况而定，但大多数报道建议非手术治疗的时间不应少于6个月。
针刀治疗，效果突出
张天民教授：针刀治疗肩峰下撞击综合征（视频）
肩峰下撞击综合征的处理手法在肩峰下撞击征的处理中，要重点进行肩胛骨下回旋肌（胸小肌、肩胛提肌、菱形肌）松解、冈上肌、肱二头肌长头肌腱松解等。
Ⅰ胸小肌
▼解剖
近端附着点：第3~5肋的外面
端附着点：喙突的内侧缘
▼功能
下回旋肩胛骨，上抬肋骨
▼治疗手法
Step1患者仰卧位，要治疗侧向上，上臂向斜上方抬起。治疗师站在患者胸部后方
Step2将治疗用的一只手放在患者的胸廓上
Step3用指尖按压胸大肌内侧，在乳头水平上触及胸小肌下方连接处，按压肌肉直至放松
Step4将手向头侧移动2.5~5.0cm至一个新的位置，重复以上治疗过程
Step5随着向上移动，开始向外侧滑动指尖，在肌肉所有部分的每一水平上寻找敏感点或激发点
Step6继续这一操作过程，使指尖逐渐斜向移至肩胛骨喙突。这一移动最终将使指尖深入腋窝部，在此处仔细寻找在腋窝深部的喙突连接处
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Ⅱ肩胛提肌
▼解剖
近端附着点：C1与C2的横图以及C3与C4横突的后结节
远端附着点：肩胛骨上角
▼功能
上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋
▼治疗手法
Step1病人俯卧位，治疗师站在病人需治疗一侧的头端，面对肩部
Step2将用于治疗手的拇指放在病人颈部颈椎横突的上方
Step3按压内侧和深部，将拇指沿着肌肉向下滑动，直至肌肉连接至肩胛骨上角的部位
Ⅲ菱形肌
▼解剖
近端附着点：C6-T4棘突
远端附着点：肩胛骨内侧缘
▼功能
后缩并下回旋肩胛骨
▼治疗手法
Step1病人俯卧位，治疗师站在病人的头旁，面对病人的背
Step2将支撑的手指尖放在C6棘突的外侧
Step3向深部按压，向斜向慢慢滑动指尖直至碰到肩胛骨的内侧缘
Step4将指尖移至前次开始点的下方，重复以上治疗过程
Step5重复以上过程，直至肩胛骨下角。
Ⅳ冈上肌
▼解剖
近端附着点：肩胛上窝
远端附着点：肱骨大结节的上面、盂肱关节囊的部分
▼功能
外展肩关节
▼治疗手法
Step1病人俯卧位。治疗师站在病人头部需要治疗测的旁边
Step2将用于治疗的手的拇指放在肩胛骨的上角肌肉的内侧端
Step3向深部和下方按压，沿着肌肉向外侧移动拇指，向肩胛冈形成的凹槽方向按压，直至拇指碰到肩峰。
肩峰下撞击综合征的运动训练及注意事项除了手法松解，对于肩峰下撞击综合征，还要配合相关强化运动训练，具体包括：强化肩胛骨的上回旋、强化肩袖肌群和体态的调整。
使肩胛骨上回旋的肌肉包括：前锯肌以及上、下斜方肌。
前锯肌的主要功能为当近固定时，可以使肩胛骨前伸，下部肌纤维可使肩胛骨下降和上回旋；远固定时，可提肋助吸气。锻炼前锯肌的主要方法有：俯卧支撑肩胛前伸、单臂哑铃侧举、仰卧哑铃提拉等。
斜方肌上部肌束与下部肌束收缩分别可以上提肩胛骨与下拉肩胛骨，同时收缩可以使肩胛骨向上旋转，全肌收缩使肩胛骨向脊柱靠拢。锻炼斜方肌的主要方式有：杠铃耸肩、俯身杠铃划船。
肩袖肌群的强化是为了加强肩袖肌群的稳定性，同时恢复肱骨头在关节窝中滚动时的下滑功能。肩袖肌群主要包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌以及小圆肌。肩袖肌群的强化主要方式有：哑铃外旋、拉力器内旋、斜板测举等。
最后，需要注意的是：研究表明，肩关节外展60°-°时，肩峰下空间距离比较小，此时容易发生肩峰下撞击，临床上肩峰撞击患者应避免此类运动，防止病情加重恶化。
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