博学而后成医，厚德而后为医；
谨慎而后行医！
医之为道，非精不能明其理；
非博不能致其得！
4.膝痛的致痛源部位刺激痛觉神经(感觉疼痛的神经)可引起疼痛的自觉症状,因为软骨、半月板、交叉韧带等关节内部结构的中央缺乏痛觉神经,因而这些部位单纯的损伤不引起疼痛。膝痛大部分是炎症引发的继发性疼痛和关节周围支持组织来源的疼痛。即存在于①~⑥部位的痛觉神经是膝痛的致痛源。
膝痛的致痛源根据部位可分为四类:①滑膜关节囊;②纤维性关节囊与关节囊韧带(关节周围疼痛);③股四头肌等膝关节周围肌肉(关节支持部位疼痛);④肌腱附着部位与关节囊附着部位(骨膜疼痛,关节支持组织疼痛）。
5.从X线中可得什么从ⅹ线片直接阐明疼痛的情况不少见,但下肢力线的特征、有无关节症的变化及其程度对说明疼痛背景也是有益的资料。X线对反映膝痛的预后很有意义。关节功能与软骨密切相关。Ⅹ线能够反映关节腔有无变窄、骨质增生、骨钙化等软骨功能。
X线摄影的意义：
X线所见可作为疼痛背景的参考
单纯的X线影像可反映膝痛的预后
手术适应证可参考X线影像提供的资料
两膝四方向摄影:左右对比为基础
增生性变化→提示关节僵硬
骨量减少→提示关节柔软,存在炎症或疼痛,应限制负重
关节间隙变窄部摄影:观察变窄程度
关节间隙变窄
存在骨质增生
下肢骨排列→确认有无:①内翻、外翻、胫骨内拧;②髌骨倾斜、亚脱臼;③松弛性、移位等
6.从MRI中可得什么MRI检查关节内症状难以说明的情况：
关节软骨损伤的有无和程度
怀疑有半月板损伤
检查软组织的疼痛背景(软组织伤害部位和程度的诊断)
怀疑有囊肿
MRI检査能够发现的损伤情况：
移位的骨折
韧带损伤
软骨损伤
损伤对骨的波及(骨挫伤)
膝扭伤时要常规行MRI检查/MRI影像要包含横断面
MRI检查异常和膝前部痛(33岁,男性),该患者以右膝痛为主诉就诊。医院MRI检查发现内侧半月板后节变性断裂(箭头所示),为手术来本院。但是膝痛的部位在前方,半月板断裂引起的摩擦感等机械性损害不明显,认为适合用保守疗法。
7.寻找不同部位的压痛点外侧：
腓骨头—股二头肌腱止点炎；
外侧副韧带—外侧副韧带损伤；
股骨外上髁－髂胫束磨擦征；
腘肌止点－腘肌止点炎。
前侧：
股四头肌腱止点→股四头肌腱止点炎
髌骨下极→髌尖炎－跳跃膝（JumpingKnee）
髌韧带中部及两侧→髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚
胫骨结节→胫骨结节骨骺炎
髌骨内侧→髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征
髌骨表面→急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）
内侧：
鹅足→鹅足炎
半膜肌止点→半膜肌止点炎
内侧副韧带→内侧内侧副韧带损伤
内侧关节间隙→内侧半月板损伤
胫骨上端内侧干骺端部→骨软骨瘤
髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）→无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见
后侧：
腘窝→腘窝囊肿；腘窝脂肪垫炎；腘动脉挤压综合征
腘绳肌→腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛
膝关节前部压痛点
左图：★表示压痛点的好发部位。①股肌腱上;②髌骨边缘;③髌腱上。右图：解剖学的压痛部位。显示解剖结构和髌骨周围关联部位的压痛较多。关联部位是容易出现力学缺陷的部位。特别是膝关节的伸展结构容易产生膝痛,占膝痛的一半以上。
膝关节内侧压痛点
左图：★表示压痛点的好发部位。右图：膝内侧关节腔的压痛点位于纤维性关节囊的胫骨附着部。关节腔的疼痛是半月板损伤的特征。前内侧的疼痛是伸展结构的负荷过重和内侧负荷过重两者共同产生的,解剖上是在髌内侧支持带的胫骨附着部位。事前确认有无软骨的磨损、半月板的损伤,是0形腿还是X形腿,疼痛位于前内侧还是内侧中央等。
膝关节外侧压痛点
左图：★表示压痛点的好发部位。右图：解剖学的压痛部位，确定膝外侧疼痛不太容易。关节腔的压痛是否由关节内的损伤引起,股外侧肌附着部位、髂胫束外侧副韧带是否有压痛,必须要非常仔细地检查并确认
胭窝部位的压痛点
左图：★表示压痛点的好发部位。右图：解剖学的压痛部位。胭窝部位的压痛点绝大多数是在关节腔稍近端的腓肠肌外侧头部位。既往没有外伤的膝痛,很少由于该部位的直接原因导致疼痛。多数存在膝关节的屈曲挛缩、伸展肌力下降、膝前部痛等,不必担心剧烈疼痛。
8.透明质酸制剂的注射部位髌腱炎的注射部位
通常在膝关节伸展位标记压痛点(髌腱髌骨下极附着部位与髌腱内侧缘部位,充分触诊,从髌腱内侧缘向内侧旁1-2cm处为穿刺点。这时,向髌骨下极的髌腱内侧进针,在病变的中央部位注射。
透明质酸注射后4h的MRI影像。显示透明质酸注射后在髌腱与近端的髌下脂肪体之间(箭头所示)
腓肠肌外侧头肌腱部位疼痛的注射部位：腓肠肌外侧头的最大压痛点在紧邻股二头肌内侧的稍为深面。但透明质酸的注射部位是在皮下浅层。透明质酸注射非常有效,但注射部位附近有胫神经,注射后可能出现小腿的轻度麻痹。
鹅足部位疼痛的注射部位：鹅足部位疼痛注射透明质酸非常有效。但覆盖深部的鹅足腱膜较厚,因此,穿刺针要深达胫骨。正确的注射可具有明显的镇痛效果。
外侧肌间隔部位(胫腓韧带)疼痛的注射部位：外侧肌间隔部位的疼痛多见于膝内翻运动员。将透明质酸注入最明显的压痛点效果良好。
外侧副韧带部位疼痛的注射部位：在盘腿坐位,确认外侧副韧带,朝向外侧副韧带实质部位注射。在最明显压痛点部位注入透明质酸时,保持一定程度的盘腿坐体位,便于穿刺和注射。注意不要注入韧带实质内。
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