缺血性二尖瓣反流（MR）是冠状动脉疾病的一种常见并发症。缺血性MR特指心肌梗死后出现的MR，伴有一个或多个节段的室壁运动异常，供应室壁运动异常区域的血管存在明显的冠脉病变，同时二尖瓣瓣叶和腱索结构正常。近日，来自美国弗吉尼亚大学Dr.DanielMulloy和Dr.IrvingKron回顾了近期发表的一些重要研究证据，总结了缺血性MR外科治疗的最新进展，提示新证据可能改变治疗实践。
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未解决的问题
有研究报道，中重度MR见于10%~20%的缺血性心脏病患者。缺血性心脏病患者即使存在轻度MR，也是不良事件的独立预测因素，使心衰程度加重，死亡率加倍。缺血性MR的病理生理机制很复杂，最终表现为心室失代偿，而非瓣膜本身的病变。缺血性MR由左室不良重构导致，心室和二尖瓣环变形，同时伴有乳头肌向心尖及侧向偏移。心室重构产生牵引力，扭曲乳头肌及周围心肌，从而在收缩期牵拉瓣叶偏离瓣环，阻止瓣膜闭合，导致反流。
治疗缺血性MR的心脏科医生需要了解多个重要的临床决策点。首先，如果是中度反流，问题是仅行冠脉血运重建是否足够，是否需要另外处理瓣膜。第二，如果是重度反流，现行指南建议，在有限制性症状的情况下行二尖瓣手术，不过，由于证据不充分，指南没有说明是行瓣膜修复术，还是行瓣膜置换术。
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最新临床证据
2.1CABG同时行二尖瓣修复术？
心胸外科试验网络（CTSN）已开展了两项多中心的随机试验，探讨这些重要问题，以便指导未来的治疗决策。
在中度缺血性MR外科治疗试验中，例中度缺血性MR患者随机分组，仅接受冠脉旁路移植术（CABG），或者接受CABG加二尖瓣修复术。主要终点为左室收缩末期容积指数（LVESVI）。已知LVESVI是左室重构的测量指标，也是预后差的预测因素。次要终点包括主要不良心脑血管事件、死亡、残余MR程度、功能状况和生活质量。
随访1年时，两组均达到LVESVI下降的主要终点，LVESVI中位下降6ml/m2（P=0.61）。两组的一年死亡率相当，CABG加二尖瓣修复组的死亡率为6.7%，单行CABG组的死亡率为7.3%（HR=0.90，P=0.81）。与单行CABG组相比，CABG加二尖瓣修复组残余中重度MR的发生率较低（11%vs.31%，P0.）；不过，该组的手术时间、旁路移植时间较长（P0.），住院时间较长（P=0.），神经事件的发生率较高（P=0.03）。两组次要终点的发生率无差异，包括卒中事件。
以上结果显示，两种方法均较安全，但在中度MR的情况下，在CABG基础上行二尖瓣修复术没有明显的临床优势。
2.2二尖瓣修复还是置换？
在对中重度缺血性MR患者的治疗中，还有一个问题是，二尖瓣修复术与置换术，孰优孰劣？在比较二尖瓣修复或置换治疗重度缺血性MR的试验中，例重度缺血性MR患者随机分组，接受二尖瓣修复术或保留瓣下结构的二尖瓣置换术。主要终点是LVESVI，次要终点包括主要不良心脑血管事件、死亡、残余MR程度、功能状况和生活质量。
随访1年时，瓣膜修复组的LVESVI较基线值平均下降6.6ml/m2，瓣膜置换组则下降6.8ml/m2。以上两组的累计死亡率无差异（14.3%vs.17.6%），所有次要终点结果也无明显差异。值得一提的是，瓣膜修复组1年时中重度MR的再发率达到32.6%，而瓣膜置换组的数值仅为2.3%（P0.）。在进行瓣膜修复的人群中，MR再发患者的LVESVI为64.1ml/m2，无MR再发患者的LVESVI为47.3ml/m2（P0.）。
这项研究观察到，瓣膜修复术后1年时MR再发率较高，这与临床医生的一般观点不同，即对于缺血性病变，瓣膜修复术也优于瓣膜置换术。
另外，在美国心脏协会（AHA）年会上公布的CTSN研究两年结果提示，对于重度缺血性MR患者，至少在左心室重构和生存率方面，瓣膜修复术和瓣膜置换术的效果相当，不过，瓣膜置换术可更持久地纠正MR。
CTSN研究共纳入患者例，随机分为瓣膜修复组和瓣膜置换组，随访两年。两年时，瓣膜修复组和瓣膜置换组死亡率无统计学差异（19.0%vs.23.2%，HR=0.79），平均LVESVI亦无显著差异。但是，与瓣膜置换组相比，瓣膜修复组中重度MR的再发率要高得多（59%vs.3.8%，P＜0.）。此外，随访两年时，与瓣膜置换组相比，瓣膜修复组患者发生心衰的风险显著升高（24%vs.15.2%，P=0.05），心血管再住院率也显著升高（48.3%vs.32.2%，P=0.01），而总的再住院率无差异。
研究者表示，瓣膜修复术和瓣膜置换术各有利弊，目前看来两年的效果无差异，如何权衡两种方法的应用，需要更多时间来验证。在瓣膜修复术无法预测是否能成功时，瓣膜置换术不失为一种可行的选择。对于瓣膜基部有动脉瘤或运动障碍的患者来说，瓣膜置换术可能是更佳选择。
2.3哪些因素可预测MR再发？
为了进一步调查瓣膜修复术后MR再发是否可以通过一些术前特征进行预测，近期，CTSN研究者对例患者进行了一项亚组分析，这些重度MR患者随机接受二尖瓣修复术。
在2年随访时，无中重度MR者，35%的患者幸存；再发中重度MR者，46%的患者幸存。采用对数回归分析，确定可以预测修复失败或死亡的基线超声心动图及临床特征。研究人员设计出一个预测模型，包括10个因素，如年龄、性别、体质指数、纽约心脏协会（NYHA）分级、有效的反流口、基部动脉瘤/运动障碍、CABG病史、行经皮冠脉介入术或室性心律失常。
该模型的预测效果较好，受试者工作特征曲线下面积为0.82。那些中重度MR再发或死亡的患者，年龄较大，NYHA分级III级或IV级的比例较低，基部动脉瘤/运动障碍的比例较高。在这10个变量中，中重度MR再发的显著预测因子是基部动脉瘤/运动障碍，反映出术前左室缺血性重构严重，同时乳头肌位移异常、瓣叶牵拉和瓣环扩张。
不过，在达到设计出危险评分的最终目的之前，有必要优化并验证该模型，以便在二尖瓣修复术前预测MR再发，做出治疗决策。然而，这些结果显示，在缺血性二尖瓣反流的情况下，现在只有相对少量的术前患者特征有可能预测适于二尖瓣修复者。更重要的是，基部动脉瘤或运动障碍是修复术后MR再发的明确预测因素。
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采用一刀切治疗方法？
总体而言，这三项研究的结果证实，缺血性MR的发病率和死亡率较高，缺血性MR的治疗方法很复杂。心室重构、瓣环扩张、乳头肌移位、瓣叶牵拉之间存在动态的相互作用，要求采用微妙而个体化的方法来治疗这种复杂心室疾病患者。
总之，近期CTSN研究者的工作对长期存在的观点提出疑问，澄清了治疗方法。现在我们知道，从短期来看，合并中度MR的CABG适用者将不能从同步二尖瓣修复术中获益，重度症状性缺血性MR患者不应尝试二尖瓣修复术。现在似乎越来越明确，一刀切的方法不适用于缺血性MR的治疗，修复技术需要进一步扩展，纳入更加复杂的瓣膜下病变，同时
