二尖瓣治疗领域有一个万年之争，那就是置换还是修复？笔者也想有机会好好地写一写。不过在写这么纵深的题目之前，先让笔者做一些准备工作，今天就来讲一讲继发性二尖瓣返流里的一大类：缺血性二尖瓣返流Ischemicmitralregurgitation，IMR。
此处多讲一句，二尖瓣返流MR并不是一种疾病，而是一类疾病，其治疗方式也不能混为一谈。“撇开疾病患者分层的治疗策略都是空谈”～（原发性MR少于继发性MR，而IMR又是继发性MR中最常见的）
图1二尖瓣返流的病因分类（原发性又称退行性，而继发性又称功能性）
唯一FDA批准可用于介入治疗PMR的器械是：MitraClip，一代/二代，然后今年3月又成功扩大了适应症到达SMR/FMR：“ThenewindicationallowsAbbottsMitraCliptobeusedinpatientswithnormalmitralvalveswhodevelopheartfailuresymptomsandmoderate-to-severeorseveremitralregurgitation(MR)becauseofdiminishedleftheartfunction(secondaryorfunctionalmitralregurgitation)despitebeingtreatedwiththerapieslikeheartfailuremedications,cardiacresynchronizationtherapy,andimplantationofcardioverterdefibrillators.”，不过既然说到了PMR，此处先看一下PMR目前基本得到行业认可的治疗推荐。（注意仍是其他治疗失败后，手术中度至重度风险的患者，手术风险低还是建议手术～～此外，药物治疗仍是所有患者的第一选择）
图2PMR按照手术风险分层后的治疗策略（SaibalKar教授，LondonValves）
原发性MR是小叶或腱索自身的疾病，继发性MR则小叶结构相对正常，此时瓣膜更像是一个“无关的旁观者”，返流是由左心室LV和瓣膜系统的正常空间和功能关系扭曲而造成的，通常是左心室重构不良导致。左室重塑的触发因素可能就是缺血（心肌梗塞）或非缺血（扩张性心肌病）。心梗MI的急性/亚急性期乳头肌破裂可引起严重的急性MR，不过此时急症处理和慢性治疗并不一样，今天主要讨论缺血后的慢性IMR。
图3左室乳头肌缺血后功能障碍，影响到二尖瓣的正常闭合（注意乳头肌功能障碍后，腱索牵拉的方向和方式的改变）
既然是缺血，那么LV缺血部位的不同自然会产生不同的影响。前部和下部梗塞的患者小叶运动受影响的方式即有所不同。
图43D-TTE定量测试显示，前部梗塞和下部梗塞的不同小叶表现（前部梗塞，小叶被广泛束缚并向LV突出；下部梗塞，小叶被束缚的面积较小，局部二尖瓣呈小帐篷样张开）A:前；P:后；M:中；L:侧
心外科专家们针对IMR究竟是换瓣还是修复也研究讨论了很多年，我们先来看看他们的数据。（外科发展这么多年就是好，要RCT有RCT，要Meta分析有Meta分析）
DanielGoldstein教授（D.G.,R.E.M.）等针对严重IMR进行治疗方式随机分组后发现，置换组和修复组术后2年随访，在左室收缩末期容积分数LVESVI、生存率（修复组19.0%，置换组23.2%）上并无统计学差异。但是，修复组术后复发中至重度MR的几率（58.8%）明显高于置换组（3.8%），且因复发反流死亡的人数也相对置换组高。（外科修复组此时采用的是刚性或半刚性成形环，downsize应用于扩张的瓣环）
图5严重IMR患者两种治疗方式随访生存率曲线
图6严重IMR患者两组术后复发反流的比例及死因占比
中国研究者对此进行的Meta分析也显示，修复组围手术期的死亡率低于置换组，然而术后MR的发生率则增高，两组的长期随访生存率并无统计学差异。
图7IMR修复组MVP和置换组MVR的围手术期死亡率比较
图8MVP和MVR的随访期复发MR比较
于是大多数专家们认为，其实IMR修复/成形环治疗效果是优于外科换瓣的，但前提是必须有效降低术后返流，毕竟术后返流是患者死亡的独立预测因子。从这个角度说，创伤更小的介入修复or置换也应优于外科置换，但也必须先把术后返流降下来。（但很可惜，这方面的研究，莫有~~大部分介入器械还在忙着做高风险患者与药物治疗对比的研究）
图9截至年11月CE获批的二尖瓣修复器械一览表及获批时间
今天的小小总结，聊到最后介入TMVR或TMVP发现可以参考的文献都没啥参考价值，和不能手术的患者药物治疗对比略感胜之不武。。。随后还有一个感悟，一日不读书就落后，满心以为FDA还没有批继发性MR适应症，结果一查今年3月已经批了，再一查发现该文章即COAPT研究年12月即发表了，真是。
最后附上这篇COAPT研究MitraClip和药物对比的研究结果：（适应症为各种原因导致的左心功能障碍，而瓣叶功能良好的FMR患者——研究设计的小技巧，文笔和归类很重要）
图10COAPT研究随访2年器械组与药物组全因死亡率对比
顺便，如果大家记忆力足够好就会记得9月初笔者写过ESC上公布的法国MITRA-FR研究中，MitraClip和药物组两年随访结果，主要终点事件（全因死亡+因心衰再次入院率）上无统计学差异。法国VS美国+加拿大。（专家们对此的解释是两个研究入选人群有所差异，如下两图。。。反正这会FDA也批了，再屯点Case看看吧）
图11COAPT和MITRA-FR研究的入选患者差异
图12COAPT和MITRA-FR研究的入选患者分组（需要分这么细嘛~）
参考文献：
1.MichaelA.Acker,MichaelK.Parides,LouisP.Perrault,etal.Mitral-valverepairversusreplacementforsevereischemicmitralregiurgitation.NEngJMed;:23-32.
2.D.Goldstein,A.J.Moskowitz,A.C.Gelijns,etal.Two-yearout
