病历簿:「奇葩」病例系列.第一期
来自:医院医院傅先水医师
很多男士都崇尚锻炼出发达的肱二头肌来展现力量美。但你知道吗？在临床上，如「大力水手」一般的体征，也许并非是强壮的表现，而可能是某种疾病的象征。
生理解剖结构
首先复习一下解剖。
下图中箭头所示，是发达的肱二头肌的肌腹，它最常见于运动员身上，是男性展示阳刚之气的重要表现。而在健身机构中，运动者们通过针对性的训练使肱二头肌凸显，是健美训练的功课之一。
图1发达的肱二头肌（箭头）
肱二头肌有两个头：长头的肌腱起自盂上结节，是人体唯一进入关节腔的肌腱；短头起自喙突。两个肌腱的肌腹在前臂汇合，形成梭形的膨大，肌肉发达的人肉眼可见明显的隆起（图2）。
图2肱二头肌解剖，箭头为肌腱肌腹连接处
超声可清晰显示上述结构。长头腱的检查是肩关节检查时常规的流程。一般在肱骨的大结节和小结节处横切显示该肌腱的短轴，探头旋转90度再显示长轴，并追踪至肌腱-肌腹连接处，可显示衔接处连续，并骤然膨大的肌腹（图3）。
图3A肱二头肌长头肌腱横切面，结节间沟处（B:肌腱，GT：大结节，LT：小结节，箭头：生理状态下腱鞘内的少量滑液，位于内侧即小结节一侧）
图3B肱二头肌长头腱长轴，箭头为肌腱肌腹连接处（M：肌腹）
「大力水手征」的形成
图3B所示的肌腱和肌腹连接处，是断裂的好发部位。在强力屈肘或搬运重物时，牵拉力超过肌肉负荷则易发生。断裂后，肌腹常向下回缩，形成外观上能与专业运动员媲美的异常隆起（图4），这就是「大力水手征」。
图4A长头肌腱与肌腹连接处断裂，肌腹回缩，在前臂隆起。
按上述图3所介绍的扫查方法，可见肌腱-肌腹连接处中断，并可见少量血肿（图4B）。
图4B肱二头肌断裂，全景超声长轴，左箭头为向上回缩的肌腱断端，右侧箭头为向下回缩的肌腹。
「大力水手征」的鉴别难点
超声检查对于该病的诊断本身没有难度。但需要注意的是，该处的断裂，在年老体弱的患者中并不少见，但患者一般不能提供外伤的信息和病史。且由于断裂后，该处的痛觉十分迟钝，因此患者常以发现「肿物」就诊。
因此，对肌骨不熟悉的超声医师很可能被误导，直接将探头放在「肿物」处。看到梭形或椭圆形的肌腹，误诊为占位，甚至有进行穿刺活检的低级失误行为。
图5A老年男性，前臂隆起「肿物」，痛感弱。
图5B见肱二头肌断裂，肌腹回缩，肌腱向上回缩至结节间沟处（该图未显示肌腱断端）。
病历簿：「奇葩」病例系列
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