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踝关节骨性关节炎合并痛风矫形融合术抗疫期间，医院转来一例踝关节疼痛患者，骨科足踝学组收住院治疗了。这是一例情况比较复杂的踝关节骨性关节炎，合并了急性痛风的病例。
患者男性，34岁，青壮年，从事铲车司机职业。主因“右腿跛行26年，右踝区疼痛5年加重10余天。”于年2月初来我院住院治疗。生命体征平稳，营养状况良好。入院时体温正常，否认疫区人员接触史，否认疫情期间去过疫情高发地区史。
患肢前后位大体外观照：
询问病史。患者八岁时右脚踝不慎被镰刀割伤致肌腱断裂，当时伤口化脓感染，形成了骨髓炎。经过多次清创手术处理后伤口愈合，但是损伤了骨骺，逐渐出现了右下肢发育短小，跛行步态，高弓内翻畸形。
患者虽然步态跛行，五年前行走活动并无障碍，能够胜任工作，生活没有太大的影响。最近五年，开始出现右踝区不适症状，行走路程增加时会出现疼痛，需要休息后才能缓解。入院前十天出现突然疼痛，不能忍受，医院求治。
查体观察：右下肢小腿外观相对左小腿纤细，短缩。右足相对偏小，高弓足畸形，后足内翻，足跟不能着地。行走时前脚掌偏外侧着地负重，旋后内翻，第五跖骨头外侧穿鞋时有挤压疼痛。左下肢发育正常。
拍摄双下肢全长位片未见双侧髋、膝关节异常：
右踝关节正侧位X光片提示踝关节严重畸形，内翻、脱位和高弓：
右足几个评测角度的测量：
跟骨轴位观察，右足跟骨内翻明显：
冠状位和矢状位CT提示有骨性关节炎改变：
MRI提示踝关节腔有炎性积液：
影像资料提示：右踝关节存在明显的畸形。冠状面观察内翻畸形，外踝也跟随踝关节整体内翻。矢状面观察距骨向前方脱位。胫距关节面有关节炎破坏。核磁提示关节腔内有炎性积液。距下关节及距舟关节显示正常。第一跖骨下沉，跟骨陡立，足弓增高。跟骨轴位像观察明显内翻。
患者病史特点：最近五年出现右踝关节疼痛不适，逐渐加重。近一周疼痛突然剧烈，患侧足不能着地行走，医院，拍右踝X线片提示右踝关节骨性关节炎，右足高弓畸形。患者病史中还有一个特殊情况是五年前一次检查中发现尿酸偏高，但没有引起重视，未做降尿酸治疗。
我们观察、思考是因为踝关节畸形引起的骨性关节炎，还是尿酸高引起的痛风性关节炎。患者口服非甾体类止疼药稍有效果。入院前患者试图用止疼膏类贴服踝关节疼痛部位，止疼无效，还留下了明显的膏药痕迹。患者对橡皮膏有过敏现象，局部轻度红肿。
黏贴止疼膏药位置有过敏反应痕迹：
患者描述过去尽管脚踝畸形，但是行走活动障碍不明显。最近完全不能用脚支撑踩地，躺在床上也能感觉到难以忍受的疼痛。我们以往经验，骨性关节炎在不受力量刺激时一般不会疼痛，尤其躺在床上安静休息时不会出现疼痛。于是我们想到可能是痛风性关节炎，疼痛是由于痛风发作引起的急性炎症导致。
下图标记处为疼痛明显的部位：
入院后做了各项化验检查，了解患者的身体情况。看结果。
入院时尿酸.0umol/L偏高,高密度脂蛋白0.79mmol/L偏低,载脂蛋白A10.80g/L偏低,白蛋白39.8g/L偏低,5′核苷酸酶15.20U/L偏高,铁9.8umol/L偏低。
入院超敏C反应蛋白：28.69mg/L偏高；最近超敏C反应蛋白：1.69mg/L
入院红细胞沉降率：76.00mm/h偏高；最近红细胞沉降率：8.00mm/h
降尿酸治疗后，最近尿酸：umol/L正常
血常规、尿常规、凝血均未见明显异常。
从化验结果判断：患者尿酸偏高，有高尿酸血症问题存在。服用非布司他、友来特等药物治疗后，尿酸快速降到正常范围，血沉也降至正常。再次触摸，疼痛部位皮温变正常，红肿消退。
我们想做一个踝关节腔的局部封闭试验性治疗，想知道麻醉后踝关节疼痛能否缓解。于是，严格消毒后，透视定位下，在踝关节腔内注射了利多卡因局麻药。麻醉起效后，试着让患者下地走动一下，但是踝关节周围的疼痛还是存在。这让我们更加确信有痛风性关节炎的存在。
关节腔局麻药物注射后踝关节周围仍然疼痛：
这是我们遇到的比较少见的踝关节情况。踝关节本身畸形，从影像观察存在骨性关节炎的问题，但是患者又合并了痛风。还好，几次血常规检查，患者白细胞和中性粒细胞并不高，提示为无菌性炎症。这种情况是让患者长期去降尿酸消除痛风性关节炎保守治疗，还是进行踝关节矫正融合手术治疗，困扰了我们。
保守治疗显然很难缓解患者的疼痛，手术治疗风险又非常大。而且，如果打开关节后，切除过多的病灶关节面，肢体会进一步短缩。患肢还存在发育性外旋畸形，能否通过踝关节融合手术来纠正整个小腿的外旋畸形也是需要思考的问题。高弓足是否需要处理。在进退两难中，我们决定手术治疗。
医院对我们专科团队的推荐。患者和家人的信任给了我们医生勇气和力量。患者哥哥送来了红包，我们退回，让护士长去交了住院费。患者妈妈表达了一次次信任和理解。把结果预估到最坏，但是我们希望治疗能够成功！通过手术治疗给患者一个无痛，能够站立行走的脚踝。术前建立了良好的医患沟通。
在科室做了全面的病例讨论，通过网络会诊请教了国内同行专家。大家提出了很多建议。此患者具有手术指征，难点在于踝关节冠状面和矢状面畸形的同时纠正，恢复踝关节的负重力线。高弓足不是治疗的重点。脊柱主任的经验告诉我们改变长期适应的脊柱和髋关节结构会带来新的不舒服，不易过度的追求肢体的等长。
矫正踝关节畸形和减缓关节炎症状是这例患者的治疗目标。我们很谨慎的等待各项化验检查结果归于正常。疫情防控要求住院择期手术治疗的患者术前需要隔离14天，观察是否有异常情况。我们也借此机会让患者得到了充分的休息。直到足背红肿完全消退，皮温正常后我们安排了手术治疗。
提前做了手术设计。计划采取内外侧两处切口入路暴露畸形的踝关节清除病灶，调整力线。外侧切口，显露腓骨下端，在约十公分处斜面切断腓骨，完全剥离游离腓骨外踝端，暴露畸形的胫距关节间隙。我们看到了痛风结石和像脓液一样的炎性物质从关节间隙流了出来，果然是痛风性关节炎。
采取踝关节外侧入路胫距关节融合，钢板内固定方法：
手术中看到从胫距关节腔里流出了炎性液体物质：
在内外两个切口条件下完成手术操作。首先在外侧切口条件下切开暴露腓骨，剥离，截断腓骨，显露胫距关节间隙。反复冲洗痛风炎性液体。切除胫骨和距骨侧病变的软骨。直视下，在助手协助下调整患肢力线，特别注意胫距关节冠状面和矢状面的对位。用克氏针临时固定胫距关节。
术中截骨后调整踝关节力线位置：
用板式撑开器撑开延长患肢。随着胫距关节的复位，观察发现跟骨内翻也得到了有效的纠正。透视下观察调整，对位对线满意后，在踝关节外侧放置固定钢板，拧入螺钉固定。内侧用空心螺钉固定加强。注意螺钉长度，不影响距下关节。利用取下的腓骨，摆锯截断后，在撑开的截骨间隙打压植骨。
再次冲洗后，缝合各层组织。松止血带观察，足趾血运迅速恢复。手术结束。
踝关节术后正侧位片，冠状面和矢状面力线恢复满意：
右踝关节术后大体外观照观察患者力线恢复良好，后足内翻纠正。
手术后第三天查房，患者感觉良好，疼痛感不明显。更换伤口包扎辅料，轻松了很多，观察伤口处干燥。患肢外观力线改变明显，跟骨内翻纠正。医生叮嘱继续控制预防尿酸治疗。患者和家属，还有主管医生，主管护士轻松了很多，手术取得了初步成功。
我们体会：踝关节畸形可以由不同的原因导致，常见有发育性畸形、创伤后遗症等。畸形引起了骨性关节炎改变。经常会遇到合并尿酸增高的痛风性关节炎。临床症状符合急性痛风引起的炎症性疼痛反应特点，突然发生，静息痛，非感染性炎症等。
此患者创伤性关节炎和痛风性关节炎同时存在，增加了手术风险和难度，但是非手术治疗无效，我们过去有治疗痛风性跖趾关节炎的经验，冒险给此例踝关节做了融合手术治疗。长期结果有待观察。
此感谢国内足踝外科前辈王正义教授的远程会诊指导！感谢原兰州军区总院邓银栓教授、医院杜虎羽教授在一起的病例讨论，给我们提出了宝贵的诊疗意见！医院医生对我们银川市一足踝团队的推荐！感谢患者和家人对我们的信任！在科室同事们共同努力下，市一足踝团队独立顺利完成了这例具有挑战意义，风险难度较大的踝关节畸形矫正融合手术治疗！
踝关节畸形矫正手术过程
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