有关二尖瓣返流的治疗是继主动脉瓣后的又一热点，其热度比现在广州的天气还要热。今天小编也来蹭个热点，讲讲心房功能性二尖瓣返流，小编自己也是边看边学边写，有不对的地方请指正。
不同于左心室疾病相关的继发性二尖瓣返流，有关房颤（AF）或者左室射血分数维持的心力衰竭（HFpEF）相关的二尖瓣返流研究还不多。这类二尖瓣返流通常具备以下特点：
心房功能性MR通常发生在房颤和/或HFpEF的情况下
孤立的瓣环扩张，不足，小叶增大，瓣环机能受损是其主要机制
早期区分心房功能性MR和继发性MR是进行不同治疗需求的关键
需要进一步的研究来阐明早期心律恢复策略和二尖瓣环介入治疗策略对心房功能性MR的影响
心房功能性MR与继发性MR相比，两者均会导致二尖瓣闭合力下降，左房压力升高；继发MR因为心脏（主要是左心）疾病的影响，会系统性地影响二尖瓣的瓣叶活动，二尖瓣在解剖结构上没有发生改变，因而产生的反流束是偏心性的；而心房MR，因为左房在结构上临近二尖瓣和左室，房颤使得二尖瓣瓣叶对血流挤压力降低，所以返流以中心性为主；基于此，继发性MR的患者二尖瓣瓣叶贴合深度更大，而心房MR的患者在发生MR后，瓣叶代偿性生长受限，瓣叶生长畸形，造成贴合深度较浅。下面我们就再来详细讲一讲。
一、心房功能性二尖瓣返流的流行病学研究
心房功能性MR的发病比例目前还不清楚，但随着房颤AF和HFpEF的逐年增加，其发病人数也在不断增长。年全球房颤人数是万，并且每年新增万。在首次进行房颤消融的患者中，有7%出现明显的心房功能性MR。而HFpEF的患者中，最高能达到53.3%的比例出现心房功能性MR。当HFpEF和AF共存时，可以观察到更大的左房重构、利钠肽升高、劳累不耐受和更差的结果。这是否能反映出心房功能性MR的患病率更高尚不确定，但非常有可能。
二、心房功能性二尖瓣返流的病理生理学
孤立的瓣环扩张
房颤引起的左房扩大、瓣环扩张以及二尖瓣返流之间的关系仍然是一个有争论的问题。然而，多个研究表明孤立性瓣环扩张是房颤患者瓣叶错位的主要原因，与左心室大小无关。一项回顾性研究比较了53例中重度I型功能性MR和正常左室射血分数（=50%）的患者与第一次房颤消融时伴有轻微和/或轻度MR的房颤患者。MR患者的左室大小和功能相似，但LA和MA维度明显增大。持续性房颤、年龄和孤立性MA扩张与MR显著性相关。在亚组分析中，AF复发患者中82%仍有中重度返流，而这一比例在房颤消融成功的患者中仅为24%。因此，AF本身可能被视为I型功能性MR的煽动者，而不是简单的MR的结果，通过左房和瓣环的扩张发挥其效应。
HFpEF可能通过MA扩张引起心房功能性MR，即使在没有AF的情况下也是如此。AF和HFpEF都有共同的病理生理学基础（如下图）。由于神经内分泌失衡引起舒张功能不全和左心房压力增加，导致左心房过度伸展和纤维化。心房重构促进心房功能性MR和AF的发生。反过来，AF导致左室纤维化、舒张功能不全，从而导致HFpEF及随后的心房功能MR。
瓣叶代偿性生长受限
两项研究探讨了当功能性MR由孤立瓣环扩张引起时，瓣叶区是否发生适应性变化的问题。结果显示，当瓣环扩张时，有房颤但无MR的患者瓣叶面积也显著增大，与MA的面积增加匹配。相反，无房颤但有MR的患者，瓣叶总面积与瓣环面积的比值明显较小，反应出瓣叶代偿性生长受限也是MR的一个因素。
心房及瓣环动力学
二尖瓣环是一个被动摆动的纤维脂肪环，除了左房和左室肌肉组织的收缩和/或舒张外，还依赖于主动脉根部的运动，形成一个3维度的运动（具体就不解释了）。在房颤或者左房高压时，那一部分的运动会受损？是否受损后会形成左房功能性MR？目前还不清楚。但可以预测的是左房的扩大和功能性障碍进一步促使了房颤的发生，从而可能引发逆向重塑和永久性MR的发生。
三、心房功能性二尖瓣返流的超声诊断
原发性MR可以通过超声检查瓣叶外观或活动情况来确定；
功能性MR，瓣叶通常是正常的，可能有轻微的纤维化增厚或瓣环钙化；
继发性MR,由左心室病变引起瓣叶运动受限。
心房功能性MR中，左室射血分数和容积始终正常。
四、心房功能性二尖瓣返流的治疗策略
节律控制策略
之前提到过房颤消融治疗成功的患者MR的发生率较房颤复发的患者明显降低。并且也有研究表明房颤消融后保持窦性心律可能会阻止HFpEF和心房功能性MR的进展。因此在该疾病的早期就进行窦性心律恢复的治疗可能是不错的策略。未来的前瞻性试验可以检测早期消融对I型功能性MR逆转的影响。
二尖瓣的介入治疗
外科进行二尖瓣环成形术长期以来一直是治疗继发性二尖瓣返流的金标准。然而，在首次成形术12个月后，由于左心室重构等因素，复发率高达32.6%。但如果功能性MR的机制是孤立的瓣环扩张，那么进行瓣环成形术能够有更大的获益。也有研究对瓣环成形术需要在窦性心律恢复的基础上进行的必要性提出了质疑。
五、总结及一些简单的思考
心房功能性MR是一种独特的I型功能性MR，具有独特的病理生理学特征。相关流行病学的数据较少。
HFpEF和/或AF诱导的左房重构及瓣环扩张是其主要原因。
区分由心室疾病引起的继发性MR与心房功能性MR非常重要，两者的病理生理学及治疗需求均不同。
治疗心房功能性MR，早期采取干预措施预防心房扩张并保持窦性心律可能是有效的策略，未来可以考虑开展心律恢复与外科/介入二尖瓣治疗的前瞻性研究来进一步解决这一问题。
目前市场上相对成熟的二尖瓣介入产品是雅培的MitralClip，该产品在心房功能性MR中的应用也还没有相关研究。随着越来越多介入二尖瓣产品的问世，可以帮助临床开展更多相关性研究。
参考文献：
SébastienDeferm,MD,a,bPhilippeB.Bertrand,MD,PHD,a,bFrederikH.Verbrugge,MD,PHD,AtrialFunctionalMitralRegurgitation，JACCReviewTopicoftheWeek.VOL.73,NO.19,.
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