本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第3期
足踝部创伤临床上非常常见，医院的创伤骨科中能占到1／3左右。过去，医院对足踝部创伤重视程度不够，以踝关节骨折为例，经常是住院医师或是低年资的主治医师完成手术，由于对踝关节骨折的复杂程度认识不足，处理不当而导致严重的后遗症。近年来，随着足踝创伤研究的深入，大家对它的认识也越来越深刻。目前，在足踝部创伤领域，既有共识，也存在很多争议。
本期“足踝损伤”重点刊共刊登8篇相关文章：3篇与踝关节骨折相关，2篇与跟腱损伤修复相关，1篇与后pilon骨折相关，1篇与跟骨骨折相关，1篇与距骨软骨损伤相关，涵盖了目前足踝部临床研究的热点内容。
一、踝关节骨折张坤等通过CT扫描，采用三维分割技术提取健康人腓骨远段图像；应用三维空间点、线、面三元素的组合式测量技术进行腓骨远端相关参数的测量，为腓骨远端骨折的解剖复位及内固定的正确置入提供参考，研究结果显示，行腓骨远端内固定手术时，若采用外侧钢板，钢板放置不宜过远；采用后外侧钢板，置入螺钉在胫骨前结节起始平面近端可采用双皮质固定；采用后侧钢板，需对直重建钢板远端进行塑形。
由于损伤机制不同，踝关节骨折合并踝关节外侧副韧带损伤比较少见，相关的文献报道不多，李庭等回顾性研究了5例临床工作中遇到的合并踝关节外侧副韧带损伤的典型踝关节骨折的患者，总结分析此种罕见损伤的受伤机制、诊断、治疗及预后。认为合并外侧副韧带损伤的踝关节骨折是在明确的踝关节骨折受伤机制的基础上同时出现的外侧副韧带损伤，是两种完全不同的、典型的损伤类型，理论上不应同时出现的类型。术前详细询问病史(主要了解患者是否合并慢性踝关节不稳定)显得尤为重要。术中透视下的应力像检查为诊断的“金标准”。并同时作健侧的应力像检查以排除韧带松弛症的可能。如检查为阳性，应行手术治疗以恢复踝关节的外侧稳定。
二、跟腱断裂的治疗跟腱急性断裂好发于职业运动员和体育爱好者，是保守治疗还是手术治疗一直存在争议。目前，保守治疗由于文献报道再断裂发生率较高、提踵力量及步态恢复较差等弊端，难以得到临床医生和患者的广泛认可，适应证有限，大部分患者还是进行了手术治疗，常规开放手术具有创伤较大、伤口感染和皮肤坏死发生率高等弊端，近年来，微创修复跟腱的观念越来越得到认同。杨明等比较了Achillon和卵圆钳两种微创技术治疗急性跟腱断裂的疗效，认为两种方法疗效没有显著差异，均具有并发症少、再断裂几率小的特点；卵圆钳技术由于不涉及到耗材的运用，减轻了患者负担。王晓宁等应用新型小切口微创缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂，获得较好的临床疗效，认为该方法操作简便、可靠，运动功能恢复快。
笔者认为，对于跟腱断裂，无论采取何种治疗方法，功能康复都至关重要，理想的康复措施可以让患者在保证安全的前提下，早期下地负重，尽快恢复功能。
三、后pilon骨折后pilon骨折是目前足踝部创伤研究热点，Hansen等于年提出“后pilon骨折”这一概念，认为它是一种介于pilon骨折和后踝骨折之间的特殊类型，损伤机制既有垂直压缩暴力也有扭转暴力。
继其后，国内外的学者对后pilon骨折的损伤机制、分型、手术入路和预后等也有一些文献报道，总的来说还是存在很多争议。在分型上，俞光荣等认为后外侧骨折块如果累及关节面超过1／3，且存在向上移位，关节面存在压缩、嵌插，也可以认为是后pilon骨折，而大多数学者则认为经典的后pilon骨折的骨折线应纵贯后踝冠状面甚至内踝前丘。手术适应证上，大部分学者认为骨折块累及胫骨关节面超过1／4时需行手术治疗，而部分学者认为累及超过1／10就应行复位固定。在手术入路上也存在争议，大部分学者选择后外侧入路或后外加后内联合入路，也有学者选择单纯的后内侧入路。本期张宏斌等报告采用单纯后内侧入路处理18例后pilon骨折取得了满意疗效，术中切开胫后肌鞘管后将胫后肌及所有踝管结构拉向后方显露后方骨块并完成骨折复位固定，并认为后内侧入路具有显露充分、体位方便、安全性高等优势。
笔者认为该入路还是有一定应用价值的，因为后外侧入路常先采用漂浮体位处理外踝和后踝，然后仰卧位处理内踝，如果在处理内踝时发现后踝固定有问题需要返修，这时候就很棘手，再换体位容易导致发生感染。另外如存在下胫腓前联合的撕脱骨折如Tillaux骨折，后外侧入路显露往往不够。而外侧入路加后内侧入路，不需变换体位，且基本能够显露踝关节的所有损伤部位。当然，单纯后内侧入路也有它的弊端，主要在于对后外侧骨折块的显露和固定上，没有后外侧入路方便，有学者报告后内侧皮肤切口从趾长屈肌腱和胫后神经血管之间进入显露固定后外侧骨折块，较之本期张宏斌等向后拉开胫后肌腱等所有踝管结构，暴露更充分，操作更方便，但是因为直接牵拉神经、血管，也增加了损伤几率。
四、跟骨骨折扩大的外侧“L”形切口切开复位内固定术目前仍然是治疗关节内粉碎跟骨骨折的主流方法，跟骨内翻畸形愈合是该切口的常见并发症，也是术后疼痛最为常见的原因之一。其主要原因是术中跟骨内侧骨折线复位和固定不良。于涛等在术中采用撑开器进行跟骨内侧撑开辅助复位，较非撑开组相比，能有效地改善跟骨的内翻角度，并认为，该种方法能减少术中单纯靠助手牵拉复位的不利因素，缩短手术时间，且可有效复位力线以及跟骨长度，最大限度恢复跟骨的形态。
五、距骨软骨损伤距骨软骨损伤常并发于严重的踝关节骨折和踝扭伤，但是由于距骨软骨自身的解剖特点，较大的距骨软骨损伤治疗效果往往难以令人满意。张波等综述了距骨软骨损伤的诊断、治疗和术后康复，并提出组织工程和细胞培养技术的进步有望在较大距骨软骨损伤的治疗上获得突破。这里的路程有多远，还要由临床实践来验证。
综上所述，足踝部创伤由于其自身解剖特点，治疗不当容易导致发生后遗症，极大影响患者的功能。在遵守基本诊断治疗原则的前提下，应大力开展临床研究，有利于改善患者治疗效果，让患者获得更好的功能康复。
(收稿日期-03-13)
(本文编辑：张宁)
