本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期
推荐人1：医院钟竟林医师
跗骨窦切口对跟骨外侧壁严重粉碎的病例可能不能牢固的固定，术后不能早期功能锻炼；对距下关节的复位需要一定的经验。单此切口可以降低手术切口软组织坏死的比率。
推荐人2：医院陈伟医师
跟骨骨折的手术治疗主要是恢复骨性解剖结构及减少术后并发症。临床现采用延长的外侧“L”型切口，术后切口感染、皮缘坏死等并发症发生率较高。作者采用跗骨窦入路，有限切开，创伤小，使用剪裁预弯的个体化重建钢板，坚强固定，对跟骨外侧软组织刺激小，术后并发症发生率低。该研究可作为跟骨骨折微创治疗的参考。
随着城市建设和工业的快速发展，各种高能量损伤导致的足踝部骨折日趋增多，其中跟骨骨折所占构成比较大（占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%）。而对于跟骨骨折的手术治疗，目前的临床焦点主要集中在术式、更精细的术中解剖结构恢复以及内固定物的选择3个方面。我科自年5月至年9月采用经跗骨窦切口结合个体化重建钢板治疗跟骨骨折共46例(51足)，取得了较好的疗效，报告如下。资料与方法一、临床资料
本组46例51足，男35例，女11例；年龄17~65岁，平均35岁；左足24例，右足17例，双足5例。致伤原因：高处坠落伤35例，交通伤11例。术前常规行跟骨侧、轴位X线片、CT检查了解骨折情况。所有患者均为关节内移位骨折，跟骨高度、长度、宽度及跟骨Bohler角和Gissanes角均发生明显改变。根据CT扫描对跟骨骨折进行Sanders分型：Ⅱ型30足（IIA型9足，ⅡB型15足，ⅡC型6足），Ⅲ型21足（ⅢAB型6足，ⅢAC型11足，ⅢBC型4足）。受伤至手术时间3~8d，平均5d。术前行常规消肿、止痛等治疗，待局部肿胀消退时择期手术。
二、手术方法
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外间隙联合麻醉，单侧骨折者取健侧卧位，双侧骨折者先做较轻一侧，再重新消毒铺巾行另一侧于术。常规上止血带。切口由外踝尖向前经跗骨窦至跟骰关节，必要时可延伸至骰骨近端。切口长约4—7cm，切开皮肤，仔细分离皮下组织，避免损伤腓肠神经和腓骨肌腱（位于切口近端）。锐性分离，辨清上述结构后，将其向下方牵开，暴露跗骨窦、跟骨外侧壁及跟骰关节，仔细清理骨折断端，剥离部分趾短伸肌起点，向切口下方牵开，即可显露距下关节。必要时可将趾短伸肌腱从跟骨前突的外侧壁和距骨颈的外侧面上切断，以显露跟骰关节，利用骨撬插入骨折处，将向前下翻转的距下后关节面向上方翘起，并使用1枚直径为3.0mm的斯氏针沿跟骨纵轴向前下钻入后辅助撬拨，直视下复位至跟骨距下关节面平整及Bohler角和Gissane恢复后，1枚2.5mm斯氏针临时固定骨折块，挤压跟骨外侧壁以恢复跟骨宽度。C型臂X线机透视跟骨侧轴位观察骨折复位满意后，根据骨折线走向及骨折块大小设计剪裁“Y”形跟骨重建钢板（厦门大博颖精医疗器械有限公司制造），根据跟骨距下关节面下方外侧壁轮廓预弯钢板并放置，分别于跟骨体后部、距下关节面及跟骨前突拧入螺钉，并有1枚螺钉自跟骨外侧壁斜向内上方固定至载距突，如骨折致跟骨纵轴偏移，3.0mm的斯氏针翘拨复位后经跟骨纵轴打人1—2枚6.5mm空心螺钉固定。C型臂X线机透视骨折及内固定位置满意后，大量生理盐水冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合皮下组织、皮肤。自足趾向近端弹力绷带加压包扎。
三、术后处理
术后常规静脉滴注抗生素预防感染，2~3d后视引流量拔除引流管并复查X线片，术后2周拆线。指导患者进行踝关节主、被动功能锻炼，每4周摄X线片复查，术后6个月根据美国足踝外科协会的踝一后足功能评分标准进行评价，根据骨折愈合情况由部分负重逐渐过渡至完全负重行走（术后10~12周）。
四、统计学分析
采用SPSS13．O统计学软件，Bohler角、Gissane角以x+s表示，术前、术后3d及术后6个月的Bohler角和Gissane角的比较采用重复测量方差分析，组内两两比较采用LSD-f检验，P0.05认为差异有统计学意义。
结果所有患者术后获8~14个月（12个月）随访，除1例伤口存在延迟愈合外，其余患者均未发生伤口感染和坏死，所有患者均未出现骨髓炎、钢板外露、钢板断裂或螺钉松动等并发症。术后3d和6个月的Bohler角和Gissane角与术前比较差异均有统计学意义(P0.05，表1)，而术后3d的Bohler角和Gissane角与术后6个月比较差异无统计学意义（P0.05，表1）。所有患者于术后6个月时均达到骨性愈合，根据美国足踝外科协会的踝一后足功能评分标准评定：优38足，良9足，可4足，优良率为92.2%。典型病例图片见图1。
讨论虽然跟骨关节内骨折的分型方法很多，但目前临床普遍认为Sanders提出的CT分型对跟骨骨折治疗方法的选择及预后判断有较高的应用价值。Sanders分型基于冠状面CT扫描，在冠状面上选择跟骨后距下关节面的最宽处分为相等的三柱，以A、B点表示，分为内、中、外侧柱，后距下关节面的内缘为C点，C点至载距突的一部分与前面三部分把跟骨分为4个部分。依据骨折线与移位程度，将关节内骨折分为4型：I型为所有无移位骨折；Ⅱ型为两部分骨折，按骨折线位置在A、B或C点又分为IIA、IIB、ⅡC3型；Ⅲ型为三部分骨折，按塌陷的位置和范围分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC3型，典型的跟骨骨折常有一中央压缩骨折线；Ⅳ型为四部分骨折，严重粉碎性骨折通常不止4个骨折块。
目前对于移位不明显的跟骨关节内骨折，通常采用非手术治疗。对于Ⅳ型骨折，由于复位及内固定效果不理想，且并发症较多，往往采用关节融合的方法治疗；对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于保守治疗较难获得良好的骨折复位，即使复位又容易发生再移位，因此临床医师多选择手术治疗。
对于跟骨骨折的手术治疗方面，目前的临床焦点主要集中在术式、更精细的术中解剖结构恢复以及内同定物的选择3个方面。在术式方面，现在大部分临床医生采用延长外侧切口入路，即“L”形外侧切口，该切口最主要的弊端足切口较长且软组织剥离较多，由此导致了软组织坏死、感染等并发症发生率高达30%。伤口坏死感染经久不愈则会造成内固定物外露甚至是骨髓炎，大大降低了患者的生活质量。在内固定物使用方面，临床多见的有“Y”形钢板、“H”形钢板、“E”形钢板等，但这些钢板需要较大的切口暴露及软组织剥离，增加了局部软组织坏死等并发症的风险。理想的切口是可以清晰地显露移位的关节面，便于复位，能够提供充足的固定操作空间，同时对软组织的损伤较小。
为了减少术后切口并发症，跟骨骨折的微创治疗方法近年来备受北京看白癜风医院哪里好北京看白癜风大概多少钱
