踝关节扭伤的治疗
天阳推拿董事长：武文艺。
踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，包括除骨折、脱位。以外的所有软组织的损伤，主要指韧带的损伤。此病可发生于任何年龄，以青壮年尤为多见。当在高低不平的路面上行走，或下坡、下楼梯、或跑步、跳跃、由高处落地，踝跖屈位(即向足底方向屈)，突然足底向内或向外翻转，即可造成踝关节扭伤。
临床表现：患者有典型的扭伤史，临床以足内翻位扭伤最为多见。轻者肿胀局限在踝关节前下方或距骨体外侧，足背外侧肤色青紫，伤处疼痛，活动或负重时加剧，能够行走。重者血肿范围广泛，下及足背，疼痛剧烈，夜不能眠，外踝前下方或距骨体外侧压痛明显。将足被动内翻跖屈时，外踝部疼痛加剧，踝关节功能障碍明显，行走困难，呈疼痛性跛行，甚至足不能着地，需别人搀扶才能站立。
检查：除韧带损伤外，还常伴有骨错缝、肌腱错位、皮神经离位情况，须仔细检查。医生一手用掌心托住足跟踝部，另一手四指在上，拇指在足底，握住足背部，轻轻环转踝关节，如有“扎扎”作响或碎裂声，并有踝关节松动不对缝感觉的，为距跟、距舟、跟骰三个微动关节有错缝。患者取坐位，医生一手拇食二指按拇趾至小趾的顺序，分别牵拉和旋动脚趾，另一手拇指借牵引之力，分别顺摸足背及踝关节前方的伸趾长肌腱、伸姆长肌腱、胫骨前肌腱。正常情况下，拇指指腹触及肌腱时有一钝圆的感觉。如拇指腹感到有一条向上的棱面，表示此条肌腱已离位。接着检查内外踝后的肌腱。医生一手捏拿患足内或外侧酌情使足内翻或外翻，另一手食指和中指分别触摸内踝和外踝后的肌腱。若外踝部有明显疼痛，外踝后的腓骨长肌腱或腓骨短肌腱位置不在外踝后，由沟内向前方滑落在踝之上，此为肌腱错位。内踝后的屈拇长肌腱和屈趾长肌腱的位置亦有错位情况，但比外踝后肌腱错位少见。若在跟骨靠近外踝处，医生用食指能触摸到跟外侧皮神经，同时伴有疼痛，即为移位。
[手法治疗)
一、常用手法卜)痛点按摩外侧副韧带损伤者，医生一手握住患者足背，另一手用掌心托住足跟踝部。将足踝置于极内翻位置上，固定足背，用拇指在患处慢慢来回推按数次，在压痛最剧处按揉推摩，把血肿推散。以拇指指腹循外踝韧带纤维走行方向，由上而下反复柔缓推按5分钟。
(二)纠正骨错缝医生姿势同上，助手双手握住患肢膝下部，然后用均衡的力对抗牵引，听到“咯吱”声，即为复位。又法：将足置于正中位，然后使踝关节极度背屈，一手仍托足跟及踝部，另一手握住趾跖部，突然用力作踝关节跖屈位，向下一拉，此时可闻及响声。
(三)拨正肌腱神经医生一手拇、食二指牵拉和旋动脚趾，另一手在足踝前方和足背部，按伸趾、伸拇及胫骨前肌腱方向拨动顺压，恢复指下有一钝圆的感觉。外踝后肌腱错位，医生一手捏拿患足使外翻，另一手食、中指把变位肌腱复位。内踝后肌腱变位，可在足内翻位时复位。跟外侧皮神经移位，可在足轻度内翻位时，医生用手指将移位高起的神经按揉于原位。肌腱、神经的移位，复位后患者疼痛立刻减轻或消失。
二、舒筋整复手法患者取坐位，患足平放。先在踝部找出压痛点，然后从上至下轻柔地抚摩，反复5～8次。左手拇指按于损伤部位，右手握足背，在轻度拔伸，行踝关节背伸、跖屈活动，左手拇指同时施行按捺手法，反复4～8次。一手握住踝部，一手握足背，轻轻拔伸，并顺、逆时针方向摇动踝关节。待患部肌肉放松时，内翻扭伤者，迅速使踝关节跖屈内翻(即足向足底方向屈，足底向内翻)，再背伸外翻(即足向足背方向屈，足底向外翻)。如为外翻扭伤，则迅速使踝关节跖屈外翻，再背伸内翻，此时可闻及“喀嗒”声，提示手法成功。一手握住足背轻轻拔伸，另一手拇指在损伤部行推法，从上至下，反复4～8次。
三、冰按摩踝关节急性扭伤者，可选用没有棱角、大小适中的冰块，外面用布包裹好，在损伤处作轻快的按摩治疗，每次20～30分钟，每日1～2次。按摩后在局部加用弹力绷带，抬高患肢。一般冰按摩2～3次，约24小时左右出血可得到控制。当解除弹力绷带，半到1小时局部不见肿胀者，局部可作常规轻手法推拿治疗，但不宜过早使用关节运动法和热敷法。
四、穴位按摩法患者坐位，术者左手握住患者伤脚，右手拇指从关节扭伤部位分别向膝关节、脚尖方向轻推数次，同时轻微活动踝关节。然后取丘墟(胆经)、金门(膀胱经)、解溪(胃经)、公孙(脾经)四穴，拇指由轻而重地各按揉20秒钟即可，日行1次。
五、三点按压法以外踝损伤为例，患者仰卧，术者先行拔伸手法，即一手握足跟，一手握足尖，将踝关节缓缓地拔伸。患者屈膝髋外展，外踝下放一棉垫，患处紧贴治疗床，术者用掌根按压内踝部，由轻而重，按压数次。接着令患者屈膝、髋内收，内踝部放一棉垫，用掌根按压外踝部，手法略轻，然后令患者坐起屈膝，足底着床，术者用掌根按压足背数次。内踝损伤者，以按压外踝、内踝、足背的顺序进行。
六、点穴按摩以损伤部位的远端点按为主，局部轻摩为辅。点按下肢的太冲(肝经)、太溪(肾经)、解溪、足三里(胃经)、风市、悬钟(胆经)、商丘、冲门(脾经)、昆仑、申脉(膀胱经)等，局部产生疲麻热胀感，患处疼痛减轻为有效。牵引踝关节，然后内翻、外翻踝关节扩大内外侧间隙，以另一手拇、食指相对放入关节间隙，在牵引下将患足左右摇摆、背伸踝关节，解除嵌插。推、滚、揉踝周围诸穴，按拿太溪、昆仑，以摇法活动踝关节。
七、四步理筋法以拇指轻轻按压痛点1～9分钟。以双手拇指在压痛点向踝关节前后呈水平方向分离30次，再作向心性理筋30次。重复损伤法，以外踝损伤为例，将踝关节极度内翻，再极度外翻及背屈位。拔伸牵引，术者一手紧握患足跟部，另一手紧握足背，两手徐徐用力作纵向拔伸牵引和适度摇摆踝关节。
八、踝关节粘连手法术者一手固定外踝，另一手握住足部，在踝关节内翻位时田大拇指向前推揉外踝周围的软组织数遍，使局部筋络舒松。术者一手固定踝关节稍上方，另一手握住足背外侧，双手同时反方向用力，迅速将踝关节被动内翻，此时可闻及粘连松解的撕裂声。将踝关节被动背伸和跖屈，左右摇踝各环动工0次左右。手法操作须轻柔适度，由轻渐重，忌用暴力，同时术前向患者说明粘连分离时有短暂的剧痛。手法每隔卜4天进行一次。
九、相关肌群刺激疗法弹拨腓骨小头下缘(腓骨长肌受刺激)，此时有疲、麻、胀感沿小腿外侧向外踝部扩散。以手指点按胆囊穴(在小腿前外侧面上部，胆经阳陵泉下一至二寸处)至光明穴(胆经)之连线(腓骨长肌、腓骨短肌受刺激)、胃经足三里至下巨虚之连线／胫骨前肌、趾长伸肌受刺激)，此时有疲胀感向踝关节前面扩散，每个部位刺激20～30次。以上四块肌肉的肌腱分别通过踝关节外侧和前方，故刺激后可治本病。此法施术时不直接接触病变部位，是其特点，亦可配合踝部局部手法。
[注意事项)
(1)推拿对于单纯韧带捩伤或部分撕裂，关节稳定性正常者，有较满意的治疗效果。扭伤早期手法治疗很重要，在尚未剧烈肿胀以前即施手法，可以消退血肿，正骨理筋减轻疼痛、改善患足功能，对促进损伤修复，有明显疗效。各种手法均须由轻到重，以患者能忍受为度。踝关节损伤较重者，宜配合针灸、或中药内服、外敷，以利及早恢复。
(2)凡伴有骨折、脱位、筋断者禁用推拿。掘临床统计，踝关节扭伤伴有骨折脱位者约占踝关节损伤的四分之一。若踝关节扭伤后患者当即不能行走，疼痛剧烈，肿胀广泛，上及踝上，皮肉青紫，局部灼热、关节活动障碍，或扭伤部位可触及凹陷缺损，摇动踝关节，关节内发出响声，或呈畸形时，需作X线摄片检查，排除骨折、脱位、韧带完全断裂情况，切勿盲目推拿。
(3)推拿后，宜用立位弹力绷带8字包扎固定，并抬高患肢。韧带撕裂较重者可用石膏托固定3周卧床休息，可作踝关节背屈趾屈活动，轻者可适当作平地行走锻炼，但不宜用足尖或跟部着力。避免重复扭伤。扭伤48小时内因出血未止，不宜作热敷。
(4)踝关节有习惯性扭伤者，须加强预防措施，以防再度损伤。其方法是：①参加田径、球类等体育活动，要作好充分的准备动作。走高低不平的路面时或外出旅游，不要穿有厚跟、或高跟的鞋，最好穿平底鞋或高帮鞋，以保护踝关节。②行走呈内八字形者必须纠正。为防止行走时足内翻，可在鞋底外侧部稍垫高，使足底落地时稍呈外翻。⑧平时加强功能锻炼，练习仙踪徘徊式。即先立正，两手叉腰，然后左脚前进一步，右脚跟提起，脚尖点地；左脚后退一步，右脚跟着地，脚尖翘起。接着左脚换右脚，步骤相同。动作由慢到快，由轻到重，次数由少到多，日行1—8次。
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