胫后肌腱功能障碍的诊断医治
胫后肌腱功能障碍(Posteriortibial-Tendon-Dysfunction，PTTD)是致使成人继发性扁平足的主要原因，后期出现足跟外翻、距骨倾斜、足弓塌陷、前足外展等畸形，造成足部的疼痛、无力及行走困难等一系列症状。
国内大多数骨科医生对PTTD尚缺少足够的认识，临床上常常漏诊或误诊，相干报导也甚少。
而在国外，关于PTTD的基础及临床研究则较为深入且广泛。早在年，Kulowski首次对胫后肌腱腱鞘炎进行了描写，引发了众多学者的重视，20世纪80年代国外学者对PTTD进行深入研究后认为，继发性扁平足的主要原因就是PTTD。现就PTTD相干临床诊治现状做1综述。
1运用解剖和病因
1.1运用解剖
胫骨后肌起源于胫、腓骨及骨间膜近1/3的后面，向下移行动胫后肌腱，在后踝沟向下行走，经内踝后急转向前进入踝管，穿出踝管后到达足底，肌腱像扇形一样大部分纤维止于舟骨结节，一部分止于中间3个楔骨及2，3，4跖骨的基底。
在踝管内从上到下顺次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经束和拇长屈肌腱。胫后肌腱的作用是使足跖曲和内翻并保持足弓的构成，同时也是前足外展的拮抗肌。所以PTTD可致使足弓塌陷、跟骨外翻、前足外展等严重足部畸形。
1.2病因
虽然PTTD的真正病因不明，但是肌腱的退变、炎症和创伤都会致使PTTD的产生。从解剖和生物力学角度研究，胫后肌腱急转进入踝管并靠近内踝，在足背屈和外翻时踝管内压力增加，肌腱与内踝产生撞击后产生炎症和退变，进而致使断裂。除此之外，肌腱的血供也是致使PTTD产生的一个重要因素。
有研究表明，在内踝远端.5cm处有14mm乏血管区的存在，这个区域是肌腱容易断裂和产生病变的部位。另外一项研究表明，60%PTTD患者有肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、类固醇激素医治或内踝手术、创伤病史。Michelson等研究发现，99例类风湿关节炎患者中，11%的患者有胫后肌腱的病理改变。
Dyal等等通过双侧足负重位X线片的研究对比，指出先天性平足也是致使PTTD的一个重要因素。Kohls-Gatzoulis等对名40岁以上的妇女进行统计，结果3.3%的患者有PTTD的症状，表明中年妇女的得病率较高。
2诊断及鉴别诊断
2.1诊断
PTTD在正常人群中发病率低，常规实验室检查和X线检查无助于诊断，临床医师常常误诊为普通的韧带、关节囊损伤，或被内踝骨折所掩盖，询问病史只有部份PTTD患者诉有足踝部的受伤病史。
临床症状可出现几个月到几年不等，两侧PTTD少见。初期症状是沿胫后肌腱走行方向的疼痛不适，疼痛主要集中在足踝内侧和足弓，偶尔疼痛会放射至腓肠肌内侧，同时可见滑膜炎和肿胀等临床表现。随着疾病的进展，足的外形改变，足弓塌陷伴后足外翻，前足外展，鞋子内侧可有不正常的磨损，行走疼痛加重，参加运动困难乃至不能。
晚期疼痛可转移到外侧距下关节、跟腓撞击的部位。
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患者双足站立位体检，在后方视察可见患足的足趾多于健足，称之为“Toomanytoes”征。单侧足跟抬高实验是感性最高的实验，方法是：单足站立，在无外力辅助的情况下，尽可能抬高足跟，其动作需要依赖胫后肌内翻并固定后足、小腿三头肌抬高跟骨而完成。但是PTTD患者跟骨外翻、肌力下落，引发内踝后侧的疼痛，致使足跟抬高困难。
患足由于足弓的消失，第一跖跗关节囊韧带复合体拉长，站立位被动内翻足跟或外旋小腿时，腓肠肌、比目鱼肌间接作用于第一跖骨头，使其抬高，称之为“第一跖骨抬高征”。
座位检查颈后肌腱肌力，抗阻力跖屈和内收，检查双侧肌力的差异。踝关节的活动度一般正常，而距下关节的活动度由于长时间站立和畸形的加重会逐步变小。跟腱由于足跟的长时间外翻会出现紧张，可在踝关节背伸距下关节中立位时予以检查。
初期患者X线片检查通常无阳性发现。但随着畸形的加重，负重位足前后X线片可见距舟关节半脱位，距骨一第一跖骨角度随着距骨和跟骨的外翻角度增大。侧位片可见足弓塌陷，距骨跖屈倾斜畸形，距跟角减小，距骨一第一跖骨增大，距舟关节、跖跗关节、舟楔关节松弛。在严重足跟外翻畸形的患者中，负重位踝前后X线片可见距骨倾斜、跟腓撞击及胫距关节炎。
B超对评价肌腱完整性和相干软组织损伤非常有用，而它最大的价值就是能发现肌腱乏血管区域和肌腱周围软组织肿胀情况，从而判定肌腱的损伤情况。B超较MRI价格便宜，但需要有经验的医师来操作。
MRI被认为是评价肌腱和软组织损伤的金标准，同时能发现骨组织水肿情况，提高诊断率。有学者通过MRI同时能评价胫后肌腱弹簧韧带（跟舟韧带）和跗骨窦的损伤，是PTTD产生的3个主要结构。Perry等对44例PTTD患者进行MRI和B超检查的对比研究，指出MRI的敏感性更高。根据MRI诊断胫后肌腱的损伤程度，把PTTD分为3级。
1级：肌腱纵向部份撕裂，可见纺锤形间隙。2级：肌腱部份撕裂，肌腱拉长变细。3级：肌腱完全断裂，不连续。虽然，有学者根据MRI表现、临床表现对分级提出了相应的医治方案，但是MRI对选择医治方案是不是有用依然存在争议。
2.2鉴别诊断
继发性扁平足的主要原因是PTTD，但是其他一些疾病也会致使继发性扁平足的产生，如弹簧韧带复合体的损伤（包括距舟关节囊），可以通过抗阻力跖屈和内收实验鉴别。踝关节退行性关节炎伴距骨倾斜和中足旋前也可造成扁平足，在X线片中可以鉴别。
先天性或创伤性距舟关节炎可以致使扁平足和中足塌陷，创伤性跖跗关节炎后期也可表现为继发性扁平足，随着前足外展和背伸畸形的产生，第1，2，3跖跗关节可见骨赘构成。其他疾病如类风湿关节炎、糖尿病继发的神经性关节病（Charcot关节）、外周神经疾病等也可产生继发性扁平足，通过一系列体检、实验室等检查可以鉴别。
3分期与医治
3.1分期
年，Johnson和Strom首次对PTTD进行了分期，Ⅰ期：肌腱轻度退变，长度正常。足踝内侧疼痛肿胀，足部无畸形，单侧足跟抬高实验阴性。Ⅱ期：肌腱完全或不完全断裂，退变明显，“toomanytoes”征阳性，继发中后足畸形，畸形可逆。单侧足跟抬高实验阳性。Ⅲ期：除Ⅱ期所表现的以外，后足畸形不可逆，跟腓撞击引发足外侧疼痛。年Myerson在此基础上，补充了第Ⅳ期：距骨外翻畸形伴踝关节退变。
3.2医治
PTTD继发畸形的严重程度不同，医治方案及预后有很大差异，所以正确评价疾病的分期对医治起着决定性的作用，而患者的年龄、体重、活动量也是医治方案选择的斟酌因素。
非手术医治的目的是消除临床症状，改善后足力线，阻挠畸形的进一步发展。年，Williams首次报告非手术医治非特异性胫后肌腱炎，方法有足弓支持、足浴、石膏固定、局部类固醇药物注射、限制活动休息等。
目前，通常采取的非手术医治有冰敷、口服非甾体抗炎药、物理医治、佩戴支具和矫形器等。非手术医治个月，症状未见明显改良，应积极手术医治，避免畸形的进一步产生。
手术医治PTTD的目的是消除临床症状，改正足弓畸形及恢复足弓的生物力学功能。根据解剖学结构，手术方式可分为两大类：(1)软组织重建或修复术：肌腱滑膜切除术、撕裂肌腱的直接修复、肌腱转移固定术（趾长屈肌腱转、拇长屈肌腱转移固定术）、弹簧韧带修复术、内侧三角韧带修复术和跟腱延长术等。(2)骨性手术：跟骨内侧移位截骨术、外侧柱延长术、双关节和3关节融会术等。
现对各期患者的医治方案总结以下：
Ⅰ期：首先尝试非手术医治最少3～4个月。急性肌腱炎患者用短腿石膏或石膏靴固定，如果症状加重，用定制的足踩矫形器(ankle-foot-orthosis，AFO)支持足弓，改正畸形。跟腱拉伸和胫后肌腱肌力物理医治也是非常有效的，非甾体抗炎药能减轻疼痛和肿胀。
非手术医治无效后，手术探查，切除肥厚病变的腱鞘滑膜部份，肌腱本身有纵向撕裂或变细坏死时，进行部份切除、端端缝合或趾长屈肌腱转移予以加强。
Ⅱ期：初期患者可采用非手术医治。周的短腿石膏和石膏靴固定后，运用各种AFO支具支持足踝或用美国加州大学生物力学实验室设计的支具(UniversityofCalifomia,BerkeleyLabo-ratoriesOrthosis，UCBL)。支具的作用是保持后足正常位置并限制距下关节的活动来避免畸形产生。
有学者对49例患者进行中期随访（平均20.3个月），临床结果令人满意。Augustin等用改进的AFO支具、Arizona支具医治PTTD患者并进行短时间随访（平均12个月），90%的患者临床症状得到显著改良。Krause等运用贝壳支具医治18例患者，进行中期随访（平均61.4个月），美国足踝外科协会踝一后足评分(American-Orthopedic-FootAnkle-Society-and-ankle-hindfootscore,AOFAS-AH)从56分提高到82分。
Lin等对双支持足踝矫形器(double-upright-anklefoot-orthosis，DUAFO)医治进行长时间随访（年），认为该支具是非手术医治Ⅱ期PTTD患者的理想选择。Kulig等通过随机对比实验，认为矫形支具联合小腿三头肌拉伸训练、离心和向心运动对减轻疼痛和提高活动度效果明显。而通过对患者肌电图的分析研究，非手术医治时应当最大限度限制腓骨肌、小腿三头肌和胫前肌的活动。
当非手术医治失败后需要手术医治，但在术式选择及术式组合上仍存在较大争议。初期Ⅱ期患者可采用趾长屈肌腱转移固定术重建胫后肌腱功能已被大多数学者所认可，在趾长屈肌腱转移固定术的同时予以弹簧韧带的修复或重建可保持足弓的稳定，以后有学者通过改进用小切口和可吸收挤压螺钉固定移植肌腱获得满意效果。
生物力学研究也表明，此术式能较好地纠正平足，减少畸形的产生。Koutsogiannis运用跟骨截骨内侧移位医治后足外翻畸形，跟骨内移后减少足跟外翻畸形引发的跟腱止点的气力，跟骨内移25px将会减少弹簧韧带和三角韧带的张力，同时也可使踝关节中心气力内移1.5mm。
步态分析研究提示，跟骨内移可使患者步态、步长、行走速度、后足运动等方面得到明显提高。而跟骨双侧截骨在纠正后足外翻、前足外展、稳定中足关节时效果明显。
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足外侧柱延长包括跟骨前部楔形截骨或跟骰关节撑开植骨延长两种方法，这两种骨性手术联合趾长屈肌腱转移固定术能明显纠正前足外展和距骨头跖屈畸形。有学者对这两种术式进行比较研究，指出在提高X线片表现和功能改良上无明显差别，都存在骨不愈合、足外侧疼痛、植骨失败和跟骰关节炎等并发症。
但Haeseker等对两种术式进行回顾性研究后指出，前者的临床效果更好。随机对比研究表明，自体骨移植和同种异体骨移植的愈合率相同，但是后者不需要取自体髂骨，创伤较小，临床运用方便。
虽然单独的距下关节融会能纠正可逆的后足畸形，但联合软组织重建术临床效果更佳。年，Viladot等对21例Ⅱ期患者进行距下关节融会联合软组织重建（趾长屈肌腱或拇长屈腱转移固定术），临床效果满意。
Ⅲ期：手术的主要目的是重新排列扁平足畸形中错位的骨关节，固定松弛的各个关节，恢复中后足运动功能关系，保持足弓稳定，改正畸形，消除中后足骨关节炎所引发的疼痛等相干临床症状。
单独的软组织重建术已不能消除临床症状和改变畸形，需要采取3关节融会术来纠正畸形，重建足弓。3关节融会可能会引发邻近关节的退变和疼痛，特别严重扁平足患者会出现外侧踝关节跟腓撞击引发的疼痛。
Ⅳ期：该期患者出现僵硬的足跟外翻畸形和踝关节骨性关节炎的改变，限制了距下关节和踝关节的活动，手术方式可选择3关节融会联合或不联合踝关节重建术。对该期患者的医治方式文献报导较少，没有标准的手术方式。
结合病史、症状、体征和影象学检查诊断PTTD其实不困难。虽然临床分期和足部畸形程度对医治起着指导性的作用，但医治的方案也需要斟酌患者伴随的其他疾病、年龄和患者预期的目标。医治的目的是减轻疼痛和提高功能。通过限制活动、非甾体抗炎药物、改正鞋、支具和物理医治等非手术医治对初期患者非常有效。
所以，虽然选择了创伤最小和恢复功能最好的术式组合，仍没法避免术后并发症的产生及保证手术的远期疗效。
来源：中华创伤杂志年第30卷第4期
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