触诊
触诊检查取平卧位。观察皮肤是否正常、有无局部或广泛水肿,有无受伤及范围、肌容积的差异、畸形、伤口的部位和伤口情况,广泛水肿可能继发于代谢性疾病或血管性疾病。并观察皮肤营养状况,如有阳性发现应除外神经营养性疾患。在触诊畸形部位时,检查者手指不应该深压,以免加重患者的疼痛,引起患者的戒备,限制自身活动,而不利于进一步检查。通过柔和而确实的触诊,可以提高触诊效率。借助于熟悉的局部断层解剖,可以不必进行深部触诊来了解深层结构的情况。使患者处于放松的体位更有利于触诊。根据需要也可以取站立位或非负重位等,小腿屈曲悬吊于检查床边的坐姿对于足、踝部的检查更为有利,便于对各个部位解剖结构的检查。检查者应该坐在转椅上,面向患者。
⑴内侧面
①骨性结构
?内踝当用手指沿着胫骨干前缘向下滑移时,可以感到胫骨远端内侧的隆起即为内踝。内踝较外踝大且靠前。其与距骨的内侧面相连,提供踝关节内侧的稳定性。
?跟骨载距突手指向内踝远端滑移可以触及一骨性突起即为载距突。足外翻时更容易触及。尽管跟骨载距突很小,但却为距骨提供了足够的支撑。
?足舟骨结节手指继续沿着足的内侧缘移向远端,触及较大的骨性突起即为足舟骨结节。三角韧带的一部分止于足舟状骨结节。过分突起的足舟骨结节可以引起局部的胼胝或者无菌性炎症。
?第1楔骨手指沿足舟骨结节继续向远端滑移,在足舟骨和第1跖骨基底之间可以触及第1楔骨。中足共有3块楔骨,与前3个跖骨相连。通过物理检查分辨这些跗骨极其困难。
?第1跖骨和跖趾关节第1跖骨基底突然膨大,跖趾关节间隙可以被触及。沿着跖骨干继续向远端触诊可以直至第1近节趾骨。第1跖趾关节常常外翻引起疼痛和畸形,也是急性痛风的好发部位。
②软组织结构
?三角韧带(内侧副韧带)三角韧带较为坚强,由三部分组成,起自内踝,分别止于足舟骨结节、跟骨载距突和距骨后缘。虽然三角韧带较外侧副韧带更强、更大,但是并不容易触及。将手指按于内踝下,足外翻时可以体会到三角韧带紧张感。踝关节外翻损伤时易造成内踝撕脱骨折,其次是三角韧带断
裂。
?胫后肌腱胫后肌腱位于内踝与足舟骨之间,患者内翻跖屈足(旋后)时可以触及。
?趾长屈肌腱胫后肌腱检查完后,手指向内踝后方移动可以触及趾长屈肌腱,但其不如胫后肌腱明显,可以抵抗脚趾屈曲来感觉紧张的肌腱。
?胫后动脉足踝处于中立位,且各组肌肉放松,可以在内踝后方触及胫后动脉的搏动。触诊时过度用力可使搏动消失。对比双侧搏动强度更有意义。胫后动脉是足的主要血供来源,其搏动是可靠的临床体征。有时因下肢水肿或肥胖,而使触诊困难。胫后动脉搏动消失常预示着闭塞性血管疾病。
?胫神经胫神经与胫后动脉伴行,位于动脉的稍后侧深面。
??母长屈肌腱?母长屈肌腱是踝关节内侧排列最后面的肌腱(胫后肌腱、趾长屈肌腱、?母长屈肌腱),因其深在,不能触及。
?大隐静脉于内踝前约2.5~3cm处可触及大隐静脉。该静脉非常表浅,容易穿刺。下肢肿胀时应注意检查大隐静脉的全长,是否有血栓静脉炎的征象。
⑵足背
①骨性结构
?胫腓连结(下胫腓关节)沿着胫骨前面向下触摸,感到凹陷即达距骨,再向外侧移动,经过很浅的凹陷即达腓骨下端。由于胫腓前韧带附着于关节前方,故该关节间隙触诊不明显。
?距骨当踝关节处于0°位时,将拇指和示指放在相当于内踝下部的平面可触及一个凹陷;将足跖屈,可以触及距骨穹窿部;使前足内翻、外翻时,可以感到距骨体的移动,并找出其自然位置。
?跗骨窦用手指在外踝外下方可以触及一个凹陷,即为跗骨窦。在此可触及趾短伸肌的肌腹和距骨颈的外侧面,当足内翻时更加明显。
②软组织结构
?胫前肌腱在内踝前方,触及的第一个最显著的肌腱即胫前肌腱。足背屈、内翻时更加明显。胫前肌腱是最强的背屈肌,当其肌力减弱时会导致足下垂。
??母长伸肌腱在胫前肌腱外侧可以触及?母长伸肌腱,让患者主动伸?母趾时更加明显,并可见肌腱向远端延伸到?母趾末节趾骨基底。
?趾长伸肌腱在?母长伸肌腱外侧可以触及趾长伸肌腱,患者主动伸趾时更加明显,同时也可以见其分为四个支,分别附着于第2~5趾中节和末节趾骨。
?足背动脉在足背距骨前、?母长伸肌腱和第1趾长伸肌腱之间可以触及足背动脉搏动。其很表浅,容易被触及,但也有先天缺如者。
?趾短伸肌在足背外侧,外踝前近跗骨窦处可以触及一软组织性球状膨大。有时其外观呈蓝色,即为趾短伸肌。
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