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原文标题：ASimplifiedLateralHingeApproachtotheProximalInterphalangealJoint
原文作者：GregoryI.Bain,MBBS,FRACS,FAOrth,PhD,DuncanT.McGuire,MBCHB,FCS,MMed,AleksandraM.McGrath,PhD,
原文出处：TechniquesinHandUpperExtremitySurgeryVolume19,Number3,September
指关节置换治疗疼痛性近端指关节炎是一种有效的措施，然而软组织失衡或不稳等并发症高。以往报道过掌侧、背侧、外侧入路，取得不同的疗效。本文作者描述了改良外侧铰链方式，可劈开侧副韧带，完全暴露指间关节。植入假体后，侧副韧带可完全修复，获得良好的关节稳定性。由于没有侵犯侧副韧带、屈肌和伸肌肌腱，可早期积极功能锻炼，明显降低关节不稳定、鹅颈和纽孔状指畸形等并发症的发生。本文从手术的适应症、禁忌症、手术技术和康复方案等方面阐述。
解剖
PIPJ（近端指间关节）属于铰链关节，内外侧由副韧带、副侧副韧带等结缔组织紧密包绕，表面有Landsmeer横韧带。掌板和屈肌腱鞘支撑手指掌侧，伸肌腱鞘支撑背侧。掌板远端以很短的远侧韧带连于中节指骨底的掌侧唇，两侧缘由副韧带固定于近节指骨头两边的小凹内；近端由两条Check—Rein韧带连在近节指骨体的掌侧面。背侧，伸肌腱中央滑附着于中间指骨基底部，其掌侧贴于囊结构，外侧通过三角韧带相互连接，可确保联动运动和防止掌侧半脱位。横行支持带韧带可以防止背弓。
PIPJ置换在40年前首次采用硅胶置换后开始广泛使用，PIPJ置换可以改善握力、减轻疼痛、增加活动度。
入路方式
目前用于PIPJ置换的入路方式主要有掌侧、背侧、外侧入路，手术入路的方式对预后极其重要，对于特定的入路方式其并发症不同，swan-neck畸形多见于掌侧入路，boutonniere畸形多于背侧入路。
背侧入路
目前最常用的技术（图1），分离中间指骨中央腱束，劈开伸肌腱，切除外侧韧带，或者建立位于中央滑挡板远端一个长的、三角形术野。劣势：背侧明显瘢痕、骨切除后韧带修复困难，肌腱很难适用重要软组织的张力。
掌侧入路
在掌侧入路时（图1），暴露A2至A4“滑轮”屈肌腱鞘、掌板与近端指骨分离，松解副韧带，像枪弹伤暴露关节表面。虽然掌侧入路可以避免背侧瘢痕，可能会导致屈肌腱弓弦样畸形、或粘连。由于掌板的断裂可能会导致鹅颈样畸形，有研究发现掌侧入路较背侧入路内植物松动率要高。
外侧入路
传统的外侧入路（图1），横支撑韧带需切断，外侧韧带和关节囊被分离，致PIPJ半脱位，容易导致术后关节不稳。
为此作者提出一种改良外侧入路，不累及伸肌、屈肌腱，允许早期活动。通过副韧带分离关节囊骨膜袖套，无需将韧带重接于近端指骨。
图1，背侧、掌侧、外侧、改良外侧入路治疗PIPJ
适应症和禁忌症
适应症：原发性或创伤性关节炎引起疼痛、活动受限、成角畸形。禁忌症：活动性感染、骨量低、严重关节不稳、屈肌和伸肌腱断裂、软组织条件差。对于食指PIPJ，关节融合可能是更好的选择，如果采用关节置换，则外侧铰链入路选择在关节的尺侧，一是确保桡侧副韧带稳定性，二是避免疤痕位于食指桡侧的接触面积；同理，对于小指的暴露，则必须位于关节桡侧。
手术技巧
在食指尺侧、小指桡侧、中指和无名指尺侧或桡侧，于外侧中间皮肤切开（如图A），在分离掌侧皮瓣过程中，注意保护神经血管束，避免伤害指神经背分支。沿纤维方向适当劈开PIP副韧带，再向近端和远端延伸，锐性剥离背和掌侧皮瓣，暴露近端和中间指骨软组织（图2）。注意可能小的分离皮瓣尽，能容下铰链即可；不侵犯中央滑囊和侧副韧带。
切除所有骨赘，按照以往技术置入内植物。拉出近端和中间指骨（图C），放入植入物模件。切骨的多少和内植入大小的匹配最为重要（图D），大小合适的内植入可以有效避免鹅颈畸形，内植物太小可能会导致过展，太大易导致关节活动受限，尤其是屈曲。为避免外翻，切骨时必须垂直与近端或中间指骨长轴，确保铰链平行长轴。
鹅颈畸形在非连接式内植物发病率更高，此类患者后期应定期复查。尽管作者尽可能获得在术中、术后避免过伸，仍无法很好避免。不建议采用重建假肢，推荐一个硅橡胶预弯假体，更有利于髓内贯通、关节复位、伸曲功能。
内植物放入后，采用间断缝合囊状骨膜套（图E），恢复伸肌肌腱、修复横向支持带（图F）,虽然截骨时因注意与与指骨长轴垂直，避免外翻畸形，软组织的修复也极为重要。皮肤采用皮下缝合（图G）.
术后康复与并发症
主要包括：控制水肿、患肢抬高、适度活动。如果内植物大小合适，夹板固定只需一小段时间直至皮肤稳定，一般术后3-5天即皮肤即可获得稳定。在皮肤稳定前，任何涉及到伤口软组织的手指活动，均会增加感染的风险。一旦皮肤稳定，即可积极活动关节。也可通过录像来增加患者功能恢复的信心。若出现鹅颈畸形，则因采用加长夹板甚至Coban固定。
小结
作者采用此方法治疗15例患者，未出现一例并发症患者，包括不稳、骨折、鹅颈畸形等。然而采用PIPJ关节置换存在一系列并发症包括术中骨折、神经损伤、感染、内植物松动，关节脱位、僵直，肌腱断裂等。改良外侧铰链方式可以很好的避免传统方式易损伤副韧带的弊端。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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