前言：自我院E区开设门诊后，康复治疗师在门诊也有了一席之地，而这不是要炫耀什么，而是给了我们康复医学科治疗师更多的学习和挑战。昨日门诊来了一小伙儿，自述右侧足底内侧中心及第一跖骨关节偶有疼痛不适，且在久站和长距离行走后症状加重。经问诊查体并结合足正侧位X线片后，初步拟诊为高弓足。
究竟何为高弓足？这也许让很多人都有些疑惑，简单说来就是足弓看起来比正常足弓要高很多，即便足部处于完全负重状态时纵弓高度也不可恢复。
由于脚底足弓过高，可明显看到脚的内侧足弓高拱，观察鞋跟时也会发现外侧磨损严重。同时高弓足患者因为韧带过紧，经常抱怨大脚趾、脚掌、脚跟等处疼痛，不爱走路，如若不及时诊治和预防，将会成进行性发展，使得整个下肢出现异常，如踝关节不稳、距下关节不稳、三角骨、腓骨肌腱撕裂或脱位、腓骨结节增大、腓骨痛性综合症、第4、5跖骨基底应力性骨折、第1、5跖骨头下胼胝体、软骨软化症、跖内收、中足骨关节炎、踝关节内翻型骨关节炎、疲劳性筋膜综合症、腓肠肌紧张等10余种综合症。
临床上治疗此类畸形多数需要手术干预，对于年轻和轻度畸形患者，可以通过临床评估，制定相应的预防方案，防止或减缓畸形的发展来改善症状。
生物力学
足部共有足骨26块，关节36个。在行进时，足底分配的重心有两个重要的落点:一是足跟，约占50%，二为足前约1/3，跖骨与趾骨交接处，约占25%。
足弓的主要功能是使重力线从踝关节下落到距骨，再继续向前后分散重力，向前传到跖骨小头，向后传向跟骨，稳固足底的拱型。所以当我们在行走，跳跃或从高处跳动着地时，足弓起到缓冲的作用，同时还有确保足底的血管和神经避免受压迫并且能够再回复的作用。
足弓的形态能维持，一个是楔型股使得拱形的完整，一个是使所附着的肌腱韧带保持弹性，而使肌肉收缩，使肌腱收缩，维持足弓活动行动的动能来源。
足弓的稳定由足底筋膜所加强，足底筋膜的动力为足底固有肌，可主动抬高足弓，如跖趾关节背屈时，足底筋膜紧张而使足弓抬高。由于足底固有肌，腓骨长肌腱，胫后肌等坚固的筋膜分布，通过很多韧带又加强和支持足弓的构造。
发病机制
高弓内翻足在解剖上存在距骨周围内侧或跖内侧半脱位、后足内翻、踝关节和距下关节内旋（内翻力矩）；内翻力对抗无力的外翻肌肉和踝关节、距下关节外侧韧带，导致踝关节不稳定；在疾病的进程中，由于踝关节非同心力作用，最终导致胫骨远端内侧关节面磨损及外侧副韧带牵拉松弛并最终断裂。
软组织挛缩或异常使畸形进行性加重，并阻碍骨性畸形矫正以及关节力线的恢复。多数成人患者，骨骼已产生适应性改变，这些改变与软组织挛缩程度和负重行走相关。疾病继续发展，将导致某些关节自发融合，或因继发于挛缩、受力异常而产生退行性变。
病因分析
1.遗传因素：许多医学研究报告指出，有高弓足的小朋友，他们的父母亲或兄弟姊妹也可能有高弓足。
2.神经系统病患：脊柱裂、遗传性运动、感觉神经病变、脑性麻痺、弗利特莱什氏病(遗传性运动失调)、小儿麻痺症、脊椎性肌肉萎缩症、脊髓牵扯症候群等都有足部肌肉群虚弱、不平衡、萎缩及足部骨骼僵硬变形等症状。
3.变形式/僵硬高弓足：可能因外来的撞击、足部压力改变、后胫肌腱功能不良、抑制足部骨骼正常发展及足部肌肉发展不平衡而造成僵硬高弓足。
4.鞋具不当：小朋友长期穿著过小、过紧及过窄的鞋子，使足部骨头无法正确伸展，导致足跟在行走时有不当的外旋，影响足部骨骼正确发展。
5.长期穿著高跟鞋：许多女性长期穿著市面上流行的尖头巫婆鞋、厚底高跟鞋或足跟过高的鞋子，造成重心前倾、脚跟不稳定、脚趾伸展活动不易、足底肌腱拉力不平衡及足背拱起。
总体说来发病原因复杂，大部分病例是神经肌肉性疾病，致使足弓降低的动力性因素如胫前肌或/和小腿三头肌肌力减弱，以及足跖侧内在肌挛缩，从而造成足纵弓增高。
临床表现
根据足弓增高的程度，是否伴发足的其他畸形，通常将高弓足分成四个类型。
1.单纯性高弓足
主要是前足有固定性跖屈畸形，第一和第五跖骨均匀负重。足内外侧纵弓呈一致性增高，足跟仍保持中立位，或者有轻度的外翻。
2.内翻型高弓足
此型只有前足内侧列即第一、二跖骨的跖屈畸形，使足内纵弓增高。而外纵弓仍正常。在不负重时第五跖骨很容易被抬高至中立位，而第一跖骨因固定性跖屈，则不能被动背伸至中立位，并有20～30°的内旋畸形。初期后足多正常。站立和行走时，第一跖骨头所承受的压力明显增加。为减轻第一跖骨头的压力，病人往往采取足内翻姿势负重，晚期出现后足固定性内翻畸形。病人多有爪形趾，第一跖骨头向足底突出，足底负重区软组织增厚，胼胝体形成和疼痛。
3.跟行型高弓足
常见于脊髓灰质炎、脊膜脊髓膨出。主要是小腿三头肌麻痹所致，其特点是跟骨处于背伸状态，前足固定在跖屈位。
4.跖屈型高弓足
多继发于先天性马蹄内翻足手术治疗之后。此型除前足呈固定性跖屈畸形外，其后足、踝关节也有明显的跖屈畸形。各型高弓足的临床表现不尽一致，但前足均有固定性跖屈畸形。足趾早期多正常，随着病程的发展，则逐渐出现足趾向后退缩，趾间关节跖屈，跖趾关节过度背伸，呈爪状趾畸形，严重者足趾不能触及地面。由于跖趾关节背伸畸形引起跖趾关节半脱位，使近节趾骨基底压在跖骨头的背侧，将加重跖骨的跖屈畸形，导致负重处皮肤增厚，胼胝体形成，甚则形成溃疡。
诊断评估
第一，详细而完整的病史对了解病情及进展情况非常重要，对于高弓足病因的明确需要进行完善的神经学检查以明确或排除神经系统疾病，包括下肢肌力、腱反射、感觉、运动以及神经电生理特征等；
第二，临床评估，包括评估患者站姿、足踝部外形、足跟及足趾行走情况、足下垂程度、跖屈受限程度、足旋转程度、踝关节被动活动度等。条件允许的话可通过步态分析了解足部受力来明确步态改变情况，通过木块试验来确定后足高弓的柔韧性和前后足高弓的关系；
第三，影像学检查，主要包括标准足踝部X线片、负重足正侧位片和木块位片，评估足前后位畸形(Kites角、跖骨内收、跖趾/趾间关节的关系异常等)以及足负重侧位下的跟骨倾斜角、距骨倾斜角、Mearys角和Hibbs角等，对于骨骼严重畸形改变的患者需要行螺旋CT及重建来了解骨骼变性的严重程度和累及范围。对于需要行肌腱移位或软组织重建手术的患者，MRI检查可用于评估软组织情况。
第四，根据患者的主观意愿，期望程度来进行治疗方案的设计。
保守治疗
对于高弓足患者，保守治疗和保健的内容基本相同，无论手术与否，术前或是术后，保守治疗或保健都非常重要。正确的方法可以延缓畸发展，改善症状，甚至逐渐纠正畸形。保守治疗主要局限于畸形累及范围局限、畸形柔韧、无明显骨性改变的年轻患者，也用于手术治疗后促进恢复和维持疗效。
主要方法包括穿矫形鞋、矫形器、支具及理疗等。由于神经肌肉性原因引起的高弓足多在6岁左右出现足部畸形表现，对于6～12岁，根据评估情况可以通过矫形鞋，夜间支具来逐渐矫正，此种方法对于病情较轻的患者疗效较好，对于病情发展迅速的患者，往往疗效不佳，最终还是需要一定的手术方法纠正，同时配合相应的保守治疗来巩固疗效。如果畸形为肌肉、韧带原因所致，可以通过合理的锻炼、理疗等方法来改善症状，如腓肠肌张力过高的患者可能会因此导致前足弓形足，可以有针对性的开展腓肠肌伸展锻炼。对于创伤性原因所致的高弓足，根据情况可能需要显微外科技术治疗，但效果多不佳，最终还是需要足部骨性手术来进一步治疗。
保守治疗在一定程度上可以延缓病程发展、改善症状。但疗效的维持情况因人而异，复发率较高。根据治疗经验，长期或不合理的使用矫形器和支具会导致肌力不平衡，并进行性加重畸形，甚至造成肌腱和关节不可逆的损害。所以，保守治疗或保健方法一定要在有经验的医师的指导下进行，经过正规保守治疗无效，或僵硬高弓足患者仍需要手术干预。
手术治疗
大多数高弓足需要手术治疗，手术治疗方案因人而异，需要通过详细的评估结合患者的意愿来拟定具体的治疗方案。目前主要的手术方式包括：外固定技术、软组织手术、截骨矫形术和关节融合术等，复杂的畸形有时需要联合使用多种术式行多次治疗。针对畸形部位和严重程度的不同，可选术式也不尽相同。
手术目的为矫正畸形、重建足部肌力平衡、恢复可以穿矫正鞋鞋的跖行足、如果无继发性骨关节炎则要保护尽可能多的关节功能。手术治疗的原则要求不仅要纠正现有畸形，还需兼顾抵抗其潜在的变形力，尽可能降低复发率。手术治疗方案须依照术前评估的结果和患者主观意愿。
柔软性前足高弓畸形主要通过软组织松解及肌腱移位来矫正，年轻患者多效果良好。前后足柔韧性均良好的年轻（8～12岁）患者，跖筋膜松解联合胫后肌腱移位即可较好的纠正畸形。对于足下垂存在跖屈受限的患者需行跟腱延长术。胫后肌腱移位可以避免术后内翻及前足旋后复发；腓骨长肌移位，主要用于矫正腓骨长肌代偿强大造成的第一跖骨跖屈和继发性后足内翻畸形。
对于僵硬性前足高弓畸形患者目前多采用中足截骨结合软组织松解及肌腱移位来矫正。应用较多的为各种截骨术，可以保留前后足主要关节的运动和功能，但部分手术会使足背短缩，在一定程度上造成了生物力学改变，术后会使足变短、变宽和变厚，足的外观和功能都会受到影响。应注意的是任何截骨术后，都可因关节面损害、假关节形成、关节缩短、遗留畸形而产生继发性骨关节炎。任何术式都不是绝对的适应每种高弓足畸形，要根据患者的畸形严重和累及程度而定，最好由有经验的医师决定和实施，经验欠缺的医师失败率较高，而且往往导致足部不可逆性损害，影响日后重建。
在此特别鸣谢足踝矫形专家孙建民老师，为本文提供了很好的素材来源。
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