膈间拉力螺钉
拉力螺钉（图5.7和5.8）在两个碎片之间提供压缩，以实现绝对稳定性。可单独使用，与另一种固定方法结合使用，或通过钢板固定。拉力螺钉在简单的斜向或螺旋形骨折中最为有用，但也可用于粉碎性骨折的缝合。在横向骨折的固定中，拉力螺钉的作用非常有限，因为很难正确地垂直于骨折。如果拉力螺钉的轨迹不垂直于断裂面，则会引入剪切力。当通过技术放置拉力螺钉时，首先选择合适的插入位置（见图5.7和视频5.1）。理想情况下，拉力螺钉的位置应垂直于断裂面。长螺旋骨折可在不同平面用拉力螺钉固定，但在每个位置垂直于骨折。螺钉过于靠近断裂边缘可能导致断裂扩展。图5.5这名37岁男性手掌有锯伤。除了多处肌腱受伤外，他拇指掌指关节软骨也严重受伤。一期融合采用90-90骨间丝和补充K-线。第二，用相当于或略大于计划螺钉外螺纹直径的钻头对近皮质进行过度填充。这使得螺钉在拧紧时能够“滑动”通过近皮质。接下来，用一个较小的钻头钻取远侧皮质，钻头尺寸相当于计划中螺钉的中心直径。在此阶段可进行攻丝。然而，大多数现代螺丝是自攻的。下一步，近皮质是埋头的。这增加了近皮质螺钉头的接触面积，使受力分布更加均匀，避免了高接触压力导致裂缝从钻孔部位向断裂部位扩展。埋头孔也减少了螺钉头的突出，减少了对上覆软组织的刺激。最后，用深度计测量螺钉长度，并插入适当长度的螺钉。骨折部位可见压缩现象。应注意避免压力过大。设计滞后可以通过使用特殊设计的植入物来实现。常用的两种螺钉是部分螺纹螺钉（图5.9）和无头压缩螺钉。部分螺纹螺钉在螺钉顶端有螺纹，但在螺钉头下方没有螺纹，使螺钉能够滑动穿过近皮质。可在用钻芯直径钻双皮质后放置螺钉，这样可以节省术中时间。部分螺纹螺钉的实用性可能会受到手部和腕部许多区域相对较大尺寸植入物的限制。另一种压缩螺钉是无头压缩螺钉（图5.10和视频5.2）。这个螺丝有不同螺距的螺纹。与另一个片段中较细的螺距螺纹相比，一个片段中螺距较大的螺纹在该片段内的每圈行程更多（图5.11）。因此，随着螺钉的推进，实现了压缩（图5.10和视频5.2）。图5.6一个跨越式外固定器已经应用于这个高度粉碎性第五掌骨骨干骨折。图5.7拉力螺钉技术。掌骨长斜形骨折（A）复位并用尖头复位钳固定。（B）用2.4毫米钻头在皮质附近垂直于骨折处钻一个滑动孔。钻导用于保护邻近的软组织，防止钻头滑落在骨骼上。（C）该双头钻导的另一端插入2.4mm滑动孔中。它的内径为1.8毫米。在对侧皮质（D）上钻一个同心1.8毫米的岩芯孔。在背侧皮质近半部分形成一个与螺钉头（E）相对应并固定的区域。深度计确定适当的螺钉长度（F）。一个2.4毫米的丝锥穿过对侧皮质（G）的核心孔。用丝锥套保护邻近的软组织。（自攻螺钉可省略此步骤。）插入2.4mm螺钉。当螺钉滑过近端孔时，其头部与近端皮质（H）接合。第二螺钉以与第一螺钉相似的方式施加，但在垂直于长掌骨轴的平面上，因此满足对中和螺钉（I）的需要。（根据FreelandAE重新绘制。手部骨折：修复、重建和康复。费城：丘吉尔·利文斯通；:42。）加压固定
加压固定是一种通过特定的钢板应用方法获得绝对稳定性和膈间压缩的方法。这种特殊的固定方法通常用于斜向或横向断裂。对于横向骨折（图5.12），暂时减少骨折，并以中和方式将钢板固定在断裂的一侧（在钢板的螺孔内中心钻孔）。接下来，在裂缝的另一侧偏心地钻一个孔（距裂缝最远的螺丝孔部分）。当螺钉头与钢板啮合时，它沿着钢板内螺孔的斜面向下滑动，从而使螺钉/钢板界面向骨折部位移动，从而导致膈间压缩。图5.8这位34岁的女性无名指近端指骨发生斜向骨折。通过使用多个拉力螺钉实现了绝对稳定性。请注意，螺钉放置在不同的平面上，但垂直于每个位置的断裂。图5.9部分螺纹螺钉的解剖。在斜向骨折（图5.13）中，钢板应首先固定在骨折侧，以便在钢板底面和碎片之间形成锐角（或腋窝）。这使得第二个碎片被压缩到腋窝中，从而截留碎片并协助复位和压缩。如果按相反的顺序进行，形成钝角，进一步压缩将导致骨折缩短和移位。通过垂直于骨折处的钢板，可以增加一个有角度的拉力螺钉，以提供进一步的膈间压缩。桥式钢板
桥钢板（图5.14）是稳定粉碎性干骺端和骨干骨折的一种有效的相对稳定性方法，解剖复位不可能或需要广泛解剖。理想情况下，骨折部位不应使用这种技术打开，以避免对周围软组织造成不必要的手术创伤，并允许保留粉碎碎片的血管。桥钢板的使用方式与外固定器相似。主要目的是恢复近端和远端关节面的长度、排列和旋转。愈合是间接通过愈伤组织形成。或者，如果认为存在不充分的骨来允许愈合，这种技术可以通过一个阶段性的骨移植程序来补充，以刺激愈合。图5.10一名20岁女子摔倒在手腕上，左舟骨骨折。无头压缩螺钉用于固定。这种装置可以在治疗关节内骨折时避免螺钉头突出，同时实现膈间压迫。图5.11无头压紧螺钉。无头加压螺钉具有可变螺距的螺纹，因此随着螺钉的推进，螺钉在近端和远端骨碎片中以不同的速度前进。这样可以在骨折部位实现压缩，而不会在关节面突出螺钉头。图5.12压缩板。这张图展示了微型加压钢板在掌骨中段骨折中的应用。直迷你板有一个刻度弯曲，大约5度，在板的中间居中。（A）两个中性（居中）螺钉将钢板固定在骨折的左侧（远端）。（B）在裂缝右侧的第一个板孔中，钻孔偏心放置在远离断裂位置的位置。（C）在偏心钻孔中插入一个螺钉。（D）当螺钉被拧紧并且螺钉头与钢板接合时，钢板和骨骼的相反方向的平移会在骨折处造成压缩。（E）在获得压缩后，一个中性钻孔位于剩余板孔的中心。如果需要进一步压缩，可以使用第二个偏移孔代替。（F）插入中性螺钉，完成固定。（重新绘制自FreelandAE。手部骨折：修复、重建和康复。费城：丘吉尔·利文斯通；:53）。图5.13压缩板–板内的压缩螺钉（CS）。（A）冠状面上短斜向中骨干掌骨骨折的侧视图。（B）减少骨折，应用张力带钢板，压缩骨折。有必要将偏置微型加压螺钉（OS）偏心放置，使其远离压缩在微型钢板“腋窝”内的三角形骨。（C）在骨折部位放置一个大螺钉，增加了压力和稳定性。（重新绘制自FreelandAE。手部骨折：修复、重建和康复。费城：丘吉尔·利文斯通；:55）。图5.14桥板。第一掌骨复杂骨折伴粉碎性骨丢失，已切除并用自体移植物填充。这个钢板提供了一点压缩和螺钉通过它进一步稳定移植物。（经FreelandAE，JabaleyME，HughesJL.许可复制。手和手腕的稳定固定。纽约：SpringerVerlag；:.）锁定钢板
锁定钢板允许创建角度稳定的结构来分担愈合骨折的负荷（见视频5.3）。螺钉头上的特殊螺纹本身允许与位于板的螺孔内的螺纹交叉。由此产生的角稳定结构不再依赖于在骨内螺纹购买，可能在骨质疏松性骨或低密度变骨中显示出优势。这种结构的失败不在螺钉/钢板界面，而是代表整个结构从骨的灾难性失败。此外，由于在远侧皮质内购买不是强制性的，螺钉可以单皮质的方式使用，从而避免了骨折远端覆盖组织的软组织刺激。根据特定的断裂模式，锁定钢板可采用多种方法。根据需要，可通过螺钉（或通过压缩螺钉）偏心放置（或通过压缩板锁定）。骨折固定术后的固定可能有几个原因，包括：在伤口愈合初期需要保护软组织，希望减轻继发性复位损失的可能性，以及作为多发伤患者相关损伤的治疗手段。然而，固定化并非没有风险。某些关节，如手指和肘部的近端指骨间关节，在固定后很容易出现僵硬问题。骨折固定后的关节固定可能会由于肌腱粘连或囊膜收缩而导致僵硬。在关节骨折的情况下，固定会导致软骨生理上不必要的改变。一些研究表明早期运动对关节损伤后的软骨有保护作用。34,35此外，骨折部位的某种程度的微运动可能有助于骨折愈合，如桥钢板和外固定架的例子所示。这种微运动通过二次骨愈合途径促进体的形成。在可能的情况下，固定应足够稳定，以允许术后早期活动，而不允许意外移动穿过骨折部位。在骨折固定后，决定是否增加夹板或石膏固定，应考虑软组织保护的需要、达到的稳定性水平以及是否存在相关损伤。手外科医师必须熟悉正确骨折护理和固定的各个方面。关于最佳治疗的决定很大程度上取决于对患者相关因素的仔细考虑和对骨折形态的详细分析。一旦选择了手术治疗，就有多种选择。术前应进行全面的术前计划，以缩短手术时间，并确保有足够的器械。所需的稳定性类型、计划的手术顺序和所需的植入物都应包括在术前计划中。对正确的骨折手术护理的关键概念的透彻理解有助于手外科医师优化手术结果。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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