冈上肌腱炎
冈上肌腱炎又称肩扭伤，本病属中医学“伤筋”和“筋痹”的范畴。冈上肌在肩部属于肩袖的组成部分，冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌都起于肩胛骨，止于肱骨大结节和解剖颈，由于上述四肌腱彼此相连，形如袖套，故称肩袖。肩袖形如马蹄，有悬吊肱骨之作用。其中特别是冈上肌，还有协助三角肌外展的功能。冈上肌腱向上与肩峰下滑囊相连，向下与肩关节囊紧密相连。所以当病变时，往往可以互相波及。因为冈下肌收缩使肩外旋，肩胛下肌收缩使肩内旋，一旦冈上肌腱受伤，则给肩部的外展功能带来不同程度的影响，严重者导致肩部不能抬举。
冈上肌起于肩胛冈上窝(图7-2-1、图7-2-2)，由肩峰下通过，止于肱骨大结节的外上方。肩峰与冈上肌腱之间有肩峰下滑囊相隔，以减轻两者之间的摩擦。肱二头肌长头肌腱位于肱骨大结节、小结节之间的骨性沟内。在不同的姿势下可扭伤不同的肌腱，但瘀血肿胀时也会影响相邻组织，如发生挫伤就更难截然分开，临床上以冈上肌腱炎较常见。
图7-2-1 肩部肌肉
1.病因病理 当肩外展至90°时，肩峰下滑囊完全缩进肩峰下面，冈上肌腱很容易受到摩擦，日久形成劳损。中年以后冈上肌退行性变更易劳损，呈慢性炎症变，即冈上肌腱炎，临床比较多见。少数患者的冈上肌腱渐趋粗糙，甚至钙化，或冈上肌腱的部分断裂。肩部急性筋伤，特别是中年以上患者，将加重冈上肌腱的退变，转变为冈上肌腱炎。
2.诊断要点 多数缓慢发病，肩部渐起疼痛，用力外展时疼痛较明显，动作稍快时，肩部肌筋膜作响。当自动外展至60°左右时，因疼痛不能继续外展及上举，但可被动外展及上举，此点与肩关节周围炎是不同的。压痛点在肱骨大结节部或肩后冈上部。
图7-2-2 肩胛部肌肉分布
所谓“疼痛弧”是指患肩外展未到60°时疼痛较轻，被动外展至60°～°范围内时，疼痛较重，当上举超过°时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。因而对60°～°这个范围称为“疼痛弧”。冈上肌腱钙化时，X线片可见局部有钙化影。肩峰下滑囊炎主要表现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能做外展、外旋等动作。肱二头肌长头腱鞘炎起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，肱二头肌抗阻力屈肘时疼痛加重，久则亦有功能障碍及肌肉萎缩。根据临床表现，冈上肌腱炎可与肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎相鉴别。冈上肌腱断裂时，会出现典型肩外展肌力消失，无力外展上臂。如果帮助患肢外展至60°以上后，就能自动抬举上臂。3.临床症状
中、老年人患冈上肌腱炎常以轻微损伤或累积性劳损居多，初起感患肩前上方疼痛、疲劳。疼痛可向斜方肌及上臂和前臂方向放射。臂外展上举达60°～°时引起剧痛，患者采取特定的方向和路线上举患臂以减轻疼痛，若超越此范围继续外展上举时则又无疼痛。反之，上臂由外展上举位落下在°～60°时，又出现剧痛。当病史超过3个月以上，冈上肌、冈下肌及三角肌可出现不同程度的萎缩。钙化性冈上肌腱炎之症状发生及严重程度取决于钙盐沉积物的位置、大小和张力，常是慢性起病，亦可因肩部过度用力或使用过度后诱发，可分为慢性、亚急性、急性三种类型。慢性期症状轻微，仅主诉肩部酸胀感，在上臂外展和内旋位时有轻度针刺样感，无肌痉挛，肩关节活动不受限制。慢性期可持续数年之久。一旦肩关节过多活动或受到创伤可引起亚急性或急性发作。亚急性期患者肩部针刺样疼痛逐渐加剧，疼痛可放射至三角肌止点、肩胛骨下角、颈枕部，甚至前臂、手指背侧，特别是拇指和食指，常在夜间疼痛加剧而不能入睡。患者为躲避肩痛而限制肩关节活动，使肩关节活动范围日渐减少，久之有肌痉挛表现，冈上肌、冈下肌和三角肌呈现不同程度萎缩。这些症状可随着钙盐沉积物被吸收而转归缓解消失。急性期发病突然，呈暴发型，有些患者不知其以前患有肩部疾病，或在曾有过慢性或亚急性症候基础上突然发病，通常由过度劳累或创伤所促发。肩部持续剧痛，局部红肿、皮温增高，肩关节活动可使疼痛加剧，旋转肌(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌)明显痉挛，疼痛放射至三角肌止点，由于肩部剧痛影响睡眠和饮食，止痛药、镇静剂均不能达到止痛作用，甚者可造成彻夜失眠。急性期病程可持续1～2周，然后可自行逐渐减轻、消退。肌肉痉挛和肩关节功能障碍可持续数月后逐渐恢复正常(图7-2-3)。但可反复发病。
图7-2-3 肩部封闭点
在肩峰下区及肱骨大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸展运动时，可扪及关节内碾轧音。肩外展在60°～°范围内疼痛明显。病史超过三月以上者，冈上肌、冈下肌及三角肌出现不同程度萎缩。在亚急性期，肩峰下滑囊压痛明显，三角肌止点也有压痛。有时在肱骨大结节上方扪到一个可滑动的小结节。旋转肌出现痉挛，肩关节活动受限。急性期肩部红肿，皮温升高，甚至出现低热，压痛明显，压痛点主要位于肩峰下滑囊至肱骨大结节处，可放射至三角肌止点、前臂和手指。旋转肌痉挛明显，肩关节外展活动受到严重限制。X线检查：冈上肌腱炎之X线检查无异常，但可除外其他病变。而钙化性冈上肌腱炎在肱骨大结节附近可见有不同类型的钙化阴影，常需做内旋位和外旋位X线摄片以更好地显示钙化状况。常见有：(1)绒毛型：边界不清，边缘粗糙不齐，好似绒毛状或羊毛状，密度深浅不匀，呈斑点状沿冈上肌腱长轴分布，长度从数毫米到5～6cm。如钙盐沉积物穿破滑囊底部到滑囊内时呈新月形、条纹形，团形或无定形，这也可说明病变正处于急性阶段。(2)长条形：边缘整齐，密度高而一致，沿肌腱长轴分布。(3)球块型：边缘整齐。呈圆形或椭圆形，密度高而一致，多分布在冈上肌腱附着部。(4)钙盐沉积物的外形和密度与临床症状有一定关系，密度均一，边缘清楚整齐，且与冈上肌腱长轴平行分布，多见于慢性或亚急性，反之则见于急性。但钙盐沉积物之大小不与症状严重程度成正比。4.治疗
（一）针刀治疗
（二）拨针治疗
（三）经络收放疗法处方：土穴(合谷)，水穴(肘髎)，火穴(天宗)，木穴(肩髃)，火穴(肩髎)，金穴(肩贞)，土穴(肩井)。定位：合谷在手背第1、第2掌骨之间，约平第2掌骨中点处。简便取穴时，以一手的拇指指骨关节横纹，放在另一手拇、示趾之间的指蹼缘上，当拇指尖下是穴，为手阳明大肠经原穴，本穴主治病证较多，在此主要通大肠经脉之气以治肩痛。肘髎在屈肘时，曲池穴外上方1寸，在肱骨边缘，为手阳明大肠经穴，可治肘臂酸痛、麻木、挛急;天宗在举臂时，在肩胛骨岗下窝的中央，为手太阳小肠经穴，可治肩胛疼痛;肩髃位于肩平举时，肩部出现两个凹陷之前方的凹陷中，属手阳明大肠经穴，为手阳明经与阳脉的交会穴，可治肩臂挛痛不遂;肩髎为手少阳三焦经穴，位于肩峰后下方，上臂外展时，在肩髃穴后约1寸的凹陷中，主治肩臂疼痛拘挛不遂;肩贞位于腋后皱襞直上，肩胛骨下缘凹陷中，为手太阳小肠经穴，并且是手足太阳，阳维脉与阳脉的交会穴，主治肩臂疼痛;肩井位于大椎、肩峰连线的中点，为足少阳胆经穴，可治肩背疼痛，上肢不遂。方义：土穴合谷、水穴肘髎、木穴肩髃三穴同属手阳明大肠经穴，手阳明大肠经上肩，主治上肢疼痛拘挛，同一经脉之穴，五行属性又各不相同，木、土、水之穴共存，施以水放、木放、土生长之法，共同促进手阳明大肠经气旺盛，使气旺血行，经脉自通。火穴天宗、金穴肩贞两穴同属手太阳小肠经穴，手太阳小肠经脉出肩解，绕肩胛，交肩上，为治疗肩关节周围疾病的重要经脉之一，以上两穴均可治疗肩部局部疾病，施以补法，以补手太阳小肠经气，经气盛则经脉通，气血调和，则疾病自解。火穴肩髎，为手少阳三焦经穴，手少阳三焦经脉循臑外，上肩，手少阳经气不通，则亦可出现肩部疾病，肩髎主治肩臂疼痛拘挛不遂，用补法使手少阳三焦经气充盛，气旺则血行，故可治疗气虚瘀血阻于经脉之证;土穴肩井，为足少阳胆经穴，可治肩背疼痛，上肢不遂。全方金、木、水、火、土五行穴位相互配合，生克制化，共取补益阳明，益气活血，通经和络止痛之功。操作要点：土穴合谷、土穴肩井，两穴性质属土，故宜助其生长而用平补平泻之法;水穴肘髎、木穴肩髃，性质属水、属木，故宜放其经气而用泻法，以祛瘀通经;火穴天宗、火穴肩髎、金穴肩贞，性质属火、属金，故宜收而用补法，以益气通经。操作方法：土穴合谷、土穴肩井，以左转三圈、右转三圈为法，力度均匀，既不上顶，也不下压为宜;对火穴天宗、火穴肩髎、金穴肩贞，以顺时针方向上顶轻按为法，即为补;对水穴肘髎，木穴肩髃，以逆时针方向向下重按为法，即为泻。(四)传统手法治疗应根据急性期和慢性期不同的病期、病情的轻重等情况，随证治疗，帮助增强肌肉张力，恢复关节的运动功能。1.摇肩法
患者取坐位，医者站立在患侧，握住患者腕部，由前、上、侧、后、下，反正划大圈，范围由小变大，动作适量。2.搓肩法医者取坐位，两掌分放患侧肩头前后，掌心相对搓揉，动作适量，拨动肩前经络，配合点按“制痛点”及肩胛暗脉，效果更好。3.半量旋肩与牵抖法
操作时，医者取坐位，双手握患者腕的两侧，松臂，在向下牵引动作同时，双臂用力均匀颤动3～5下。半量旋肩法主要用于解除粘连，而牵抖法主要用于调和筋伤。也可以使用抖臂方法，操作时医者右手拿住患者手掌背侧，手背面朝上，伸直位，然后用腕缓缓轻抖几下，再用腕臂合力重抖1～2下，形状像绳子的样子。以上手法可综合运用，具有舒筋活络，通利关节，消肿止痛，活血和络之作用。对于急性发作，病情较重的患者，也可以使用颈腕吊带，配合适当的休息来治疗。另外，急性期患者应避免做外展和外旋等用力动作，以防病情加重。(五)传统针灸治疗传统毫针治疗与肩部挫伤的方法基本相同，取穴用局部与远端取穴相结合的方法，肩部取肩髃、肩髎、肩贞、臑俞、颈臂、肩前等穴，远端可取阳陵泉、外关、宗会、三阳络等穴。针以泻法为宜，也可用平补平泻法。(六)药物治疗药物治疗包括外用药物治疗和内服药物治疗。1.外用药
主要有膏药类和擦剂，膏药类如麝香虎骨膏、关节止痛膏、伤湿止痛膏等;擦剂如跌打万花油、正骨水、正红花油等。另外，也可用展筋丹(人参、珍珠、琥珀、当归、冰片、乳香、没药、三七各1.5g，血竭6g，麝香0.9g，牛黄0.3g)外用揉捻。2.内服药物
应根据中医学辨证论治的基本精神，详辨症候并治疗。由于本病多为气滞血瘀所致，故临床可用身痛逐瘀汤加减，以理气活血散瘀。又由于肩部为手少阳三焦经脉和手太阳小肠经脉所过，故病变亦涉及太阳与少阳之经脉，因太阳与少阳经气不利，故临床可用桂枝汤或柴胡桂枝汤加舒筋活络之品治疗。对于血瘀重症，症见青肿紫暗疼痛、筋挛血脉壅滞者，可选加味补筋丸(五加皮1两，蛇床子1两，沉香1两，丁香1两，川牛膝1两，云苓1两，白莲蕊1两，肉苁蓉1两，菟丝子1两，当归(酒洗)1两，熟地黄1两，牡丹皮1两，宣木瓜1两，怀山药8钱，人参5钱，广木香3钱)煎汤内服，本方可活血祛瘀，疏筋止痛。
(七)M刀化学针刺O3针治疗：在局麻下选择炎症明显处或粘连点用M刀配合臭氧治疗。
(八)射频治疗：
常规消毒后，肩峰下及大结节处注射适量0.5%利多卡因做局部麻醉，之后用长5cm射频套针做直刺或斜刺达骨面，回抽无血，即连接射频疼痛治疗仪，分别用2.50Hz，电压达1.0V，测试证实穿刺点附近无神经通过后，调节温度为50℃，射频消融时间为30s进行穿刺点热凝消融。消融结束后关节腔注入浓度为30mg/L医用臭氧25mL，术毕用75%酒精消毒穿刺点，创可贴粘贴。以1%利多卡因加确炎舒松做肩峰下及大结节处封闭注射，每周一次，连续3～4次。在非注射日配以辐射热、超短波治疗，促使肌腱炎症反应消退，疼痛减轻。并可配以消炎镇痛剂口服。在急性期应以三角巾悬吊制动，卧床休息时将患肢置于外展30°位并以枕头垫起，以减轻肩部肌肉痉挛。慢性期采用适宜体疗逐渐加强辅助治疗，促进痊愈。(九)其他疗法对于冈上肌腱炎的治疗，也可采用局部注射的方法，如可用当归注射液或复方丹参注射液2～4mL于患侧肩部注射，或者用泼尼松0.5mL配2%利多卡因作局部封闭治疗。对于无严重心脏疾病、晚期高血压病等无全身禁忌证的患者，可以使用温泉疗法，水温一般在38～42℃，不要使用特殊的温泉配方。本法既能改善血液循环，抑制炎性渗出，又有促进代谢产物吸收，加速组织机能的恢复的作用。
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