本文原载于《中华放射学杂志》年第1期
后足疼痛是足痛的常见症状之一，其中足跟是主要累及部位。后足疼痛的原因多种多样，可以是局部骨质及周围软组织结构等的先天异常或继发创伤，也可以是全身系统性疾病在局部的反映，本研究中，笔者仅讨论与运动性损伤有关的后足疼痛的原因和影像表现。
一资料与方法1．临床资料：选择年1月至年1月来我院运动医学科和康复科就诊的，从事职业体育运动导致足后跟疼痛的运动员共42例，年龄15．0～30．0岁，平均年龄(22．0±3．5)岁；男29例，女13例。患者从事的职业体育运动包括田径、羽毛球、皮划艇、排球、足球、筛球等项目。患者均接受MR平扫，28例同时接受cT平扫，19例做了x线平片检查；7例同时接受了以上3种检查，所有患者均未行MR及CT增强扫描。病例入选标准：(1)临床及相关实验室检查排除了全身系统性疾病，如强直性脊柱炎、银屑病关节炎、类风湿、痛风、假痛风、糖尿病、感染、肿瘤等；(2)临床病史仅限于与运动创伤相关。
2．常规足踝MR成像序列：采用德国Siemens3．0TVerio高场MR扫描仪和8通道关节表面线圈，成像序列包括SE、二维脂肪抑制质子密度加权像(FS-PD)和T2脂肪抑制加权像(T，shorttimeinversionrecovery，T2一STIR)。其中sE成像参数为TRms，TE14ms，层厚4mm，间隔1mm，FOV15cm×15cm，矩阵×，NEX2，扫描时间lmin15s；FS-PD成像参数为TR3ms，TE32ms，层厚4mm，间隔1mm，FOV15cm×15cm，矩阵×，NEX1，扫描时间2min1S；T2．STIR成像参数为TR2ms，TE60ms，层厚3mm，间隔1mml，FOV15cm×15cm，矩阵×，NEX1，扫描时间5min58s；成像平面包括矢状面、横断面和冠状面，扫描范围包括后足各组成骨。
3.CT检查：采用SiemensSoinatomSensation64层CT，层厚及间隔均为3mm，横断面扫描，根据具体情况选择后足矢状面和冠状面CT二维重建。
4．X线平片检查：x线投照体位包括足正斜位和标准踩关节正侧位。
二结果1．病变类型：42例中先天性骨结构异常6例，包括Haglund畸形2例、距骨后三角骨综合征4例；先天性发育性骨结构异常伴后天继发性骨损伤11例，包括外踝撕脱骨折5例、跟骨应力性骨折4例、跟距下关节撞击综合征2例。周围肌腱、韧带等软组织损伤25例，包括跗骨窦综合征3例、内外侧副韧带拉伤6例、跟腱撕裂2例、跟腱末端病5例、足底筋膜炎5例、后踝屈肌腱鞘滑囊炎及屈肌腱撕裂4例。
2．影像表现：(1)先天性骨结构异常中，距骨后三角骨综合征MR／矢状面T脂肪抑制序列上，距骨后突外侧结节与三角骨之间软骨结合处呈高信号；cT及踝关节X线侧位上可见距骨后方游离高密度骨质影(图l，2)。Haglund畸形表现为跟骨后上结节突起，MRIT2脂肪抑制序列上跟腱前方高信号滑囊炎(图3)。(2)后天继发性骨损伤中，外踝撕脱骨折x线平片可见游离撕脱骨片，MRIT：脂肪抑制序列上有时显示合并距腓前韧带连续性巾断，周围软组织肿胀(图4，5)；应力性骨折MRIT，脂肪抑制序列上表现为高信号骨髓水肿，有时可见低信号骨折线；跟距下关节撞击综合征典型表现为相邻关节面下骨髓水肿，T2脂肪抑割序列上骨髓高信号。(3)周围肌腱、韧带等软组织损伤中，跟腱撕裂表现为跟腱连续性中断；跟腱末端病MRIT，脂肪抑制序列上跟腱末端增厚伴腱内等高信号，有时合并跟腱末端跟骨附着处反应性骨髓水肿。本组1例患者跟腱末端可见3个大小不等的钙化灶(图6，7)；跗骨窦综合征MRIT：脂肪抑制序列上表现为跗骨窦内韧带显示模糊不清、周围滑膜炎、跗骨窦内积液；足底筋膜炎MRIT2脂肪抑制序列上表现为足底筋膜跟骨结节附着处高信弓，足底筋膜增厚，有时合并跟骨结节附着处反应性骨髓水肿(图8)；后踝屈肌腱鞘滑膜炎及屈肌腱撕裂MRlT2脂肪抑制序列上典型表现为屈肌腱增粗、信号增高伴周围液体信号，撕裂时表现为肌腱中断、空虚、回缩；内外侧副韧带掩伤MRIT，脂肪抑制序列上表现为韧带增厚、扭曲伴等高信号，周围滑膜反应。
三讨论1．后足的骨性关节结构异常：(1)距骨后三角骨综合征：距骨后突外侧结节与三角骨之间软骨结合的断裂引发的一系列撞击综合征，引起距骨后滑囊炎和后方的拇长屈肌腱鞘滑膜炎。三角骨通过软骨结合与距骨相连，常在7—13岁之间发生骨化，但有些人没有形成骨性连接，或后天因外力作用下断裂导致距骨后三角骨综合征。(2)Haglund畸形：跟骨的先天发育畸形-zl，指跟骨后上结节突起引起的跟腱前方间隙狭窄、滑囊受压，导致跟腱前方滑囊炎。距骨后三角骨综合征和畸形是后足疼痛常见的先天性骨性结构异常。(3)外踝撕脱骨折：临床很常见，常伴有距腓前韧带拉伤或撕裂，引起踝关节不稳。(4)应力性骨折：常累及距骨、舟骨和跟骨，在X线平片及CT上表现阴性，一般～6周后恢复。若骨折线累及关节面，预后不佳，处理不j，可发生坏死导致骨塌陷。MRI是诊断应力性或隐性骨折g最佳检查方法。(5)跟距下关节撞击：是后足的常见撞击B位，本组2例，典型表现为相邻关节面下骨髓水肿，MRI是t示骨间撞击后骨髓挫伤的最佳检查方法。(6)跗骨窦综}征：属于软组织损伤改变，MR多平面成像能清晰显示跗}窦解剖和病变，此类损伤常见于跑跳体育项目的运动员，口篮球和排球等。
2．韧带、肌腱及软组织损伤：(1)跟腱撕裂及跟腱末端盲：是后跟疼痛的常见原因，目前认为跟腱末端病是无菌炎症，临床表现为肌腱或肌腱一骨骼连接处的疼痛、压痛，至肌腱断裂。跟腱末端病病理上为胶原组织变性或钙化，i肌腱炎或肌腱周围炎不同，治疗难度大，MR或B超是诊行的最佳检查方法。本组1例患者跟腱末端可见3个大小等的钙化灶，同时跟腱末端增粗、信号增高，而钙化表现为5信号，原因可能是钙化周围包裹有炎性反应。跟腱撕裂患}表现为跟腱连续性中断，常发生于跟腱在跟骨附着处以上cm范围内。但值得注意的是，影像扫描范围需要包括一器分小腿，因为有时跟腱撕裂发生在上方腓肠肌和比目鱼肌垦始处，此类损伤常见于田径和羽毛球等项目的运动员中。(2)足底筋膜炎：正常足底筋膜厚约3．0mm，在长时间、长距g行走及从事帆板等专业运动的人群形成炎症可增厚达．4mm，多见于从事皮划艇等体育项目的运动员。(3)后踝屈肌腱鞘滑膜炎及屈肌腱撕裂：后踝屈肌腱包括胫后、趾长和拇长屈肌腱，以及腓侧的腓长短肌腱。因为拇长屈肌腱活动度最大，也是跗骨管内易发肌腱病和撕裂的肌腱。(4)内外侧副韧带拉伤：内侧三角韧带较为坚韧，拉伤机会小于外侧副韧带，其中距腓前韧带和跟腓韧带是外侧副韧带中最容易拉伤的2条韧带，这与解剖走行密切相关。距腓前韧带是外侧韧带复合体中最薄弱的韧带。
参考文献（略）
(收稿日期：-05-26)
(本文编辑：高宏)
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