幼儿足趾离断在临床上时有见到，处理尤为棘手。显微器械的发展和吻合技术的提高使更小血管吻合成为可能，近年来对幼儿手指离断再植成功的病例报道较多见[1]。而手足虽然同源，从发生、发育过程组织结构相似，但是由于足趾更为短小，手术时体位摆放困难。同时由于患儿年龄小，突发创伤及疼痛等引起心理恐惧，治疗多不配合，术后易引起血管危象，导致幼儿足趾离断再植成活率偏低，报道较少。年1月至年4月，我们对5例幼儿共9趾离断施行再植，取得了满意的临床效果。
资料与方法
一、一般资料
本组共5例9趾，其中男3例4趾，女2例5趾。年龄最小者26个月，最大者5岁半，平均年龄38个月。损伤原因：门夹伤2例2趾，机器伤2例6趾，重物砸伤1例1趾。离断足趾中趾5趾，第2趾2趾，第3趾1趾，第4趾1趾，且完全离断6趾，不全离断3趾。离断平面：近节6趾，中节2趾，末节1趾。离断足趾恢复供血时间最长为伤后8h。
二、手术方法
采用全身麻醉后，患儿仰卧位，患侧大腿根部上气囊止血带，术区常规消毒铺巾，将患足跖屈位固定制动。在高倍手术显微镜下进行离断足趾创面的彻底清创，断端趾骨可根据软组织缺损情况适度短缩，注意保护骨骺，用直径0.8mm克氏针逆行交叉或贯穿固定断趾远端，暂不通过骨折线。找到、牵出回缩趾屈肌腱，用5-0非吸收聚酯缝线吻合趾屈肌腱，趾底皮肤简单缝合数针。在10倍手术显微镜下找到、游离断趾两侧趾底动脉神经束断端，修剪趾底动脉外膜，用11-0或12-0无创缝合线吻合趾底动脉及伴行神经。复位离断足趾骨折，将克氏针通过骨折线固定，注意保护好吻合的趾底动脉、神经，5-0非吸收聚酯缝线吻合趾伸肌腱及关节周围组织。临时放松止血带，观察断趾血供良好，再在10倍手术显微镜视下用11-0或12-0无创缝合线吻合趾背浅静脉。尽可能吻合断趾两侧趾底动脉及足够多趾背静脉，每趾动脉、静脉吻合比例至少为1.0∶1.5，每血管吻合4针，分别在12、6、3、9点钟方向各缝合1针。放松止血带，离断足趾血液循环良好，趾体红润，可吸收缝线缝合皮肤，关闭创口。
三、术后处理
术后患儿送儿童病房，卧床6~8d，患肢平放或略低头胸位，烤灯照射保暖。视患儿配合程度决定是否冬眠治疗，常规使用抗生素预防感染、抗凝、抗痉挛等对症治疗。抗凝选择小剂量肝素钠24h维持静脉滴注5~7d，肝素钠按U/kg加入生理盐水ml中滴入，定期复查血凝功能，如患儿出现鼻出血需及时停用；抗痉挛选择罂粟碱按0.5mg/kg肌注3~5d。并密切观察趾体颜色、温度、毛细血管充盈反应、张力等情况，及时处理引起血液循环障碍因素。定期进行随访。
结果
术后5例9趾全部成活，伤口一期愈合，其中2例2趾在术后2~3d反复出现动脉血管危象，及时予0.5mg/kg罂粟碱静滴并无菌换药后缓解；术后4~6周复查X线片后拔克氏针，进行行走训练。随访2~15个月，再植趾外形良好，发育较好，恢复保护性感觉，步态平稳正常，行走功能恢复满意。
典型病例
患儿 女，34个月，因右足被机器绞压伤后疼痛、出血4h急诊入院。查体：右足趾仅胫侧1.0cm皮蒂相连外完全断裂，右足第2、3趾近节远端及第4趾近趾间关节处完全断裂、分离，右足第5趾趾端皮肤缺损（图1）。X线片示右趾近节趾骨骨折，第2、3趾近节离断及第4趾近趾间关节处离断（图2）。急诊在全身麻醉下按逆行方式对右足第1~4趾施行再植术，即高倍显微镜下彻底清创，5-0非吸收聚酯缝线吻合趾屈肌腱，缝合趾底皮肤，在10倍显微镜下用12-0或11-0无损伤缝合线吻合两侧趾底动脉及伴行趾神经，观察断趾血供好，复位断趾骨折后取直径0.8mm克氏针固定，5-0非吸收聚酯缝线吻合趾伸肌腱，11-0无损伤缝合线吻合趾背静脉，观察断趾红润、血液循环良好，缝合皮肤（图3）。术后2周，右足伤口完全愈合，再植第1~4趾均成活（图4）。术后3个月随访，患儿未见明显心理障碍，右足外观良好，趾体饱满，行走功能满意（图5）。
图1
患儿右足第1~4趾离断
图2
右足X线片 A.术前；B.术后
图3
右足离断足趾再植成功，足趾红润
图4
术后2周，伤口完全愈合，再植足趾均成活
图5
再植术后3个月，右足外观良好，行走功能满意
讨论
一、幼儿足趾离断再植的意义及特点
儿童多动、好奇且缺乏生活安全常识，临床上时有见到幼儿足趾离断。足趾是足部结构稳定的整体重要组成部分，当足趾离断时会造成足部稳定性的破坏，影响足部的负重、行走功能及外观，尤其会对儿童心理发育造成严重影响。因此，幼儿足趾离断应该争取再植，尽可能减少足趾残缺对患儿功能、外观及心理的影响。随着显微外科技术的发展，近年来，幼儿手指离断再植成功的病例报道较为多见。而手足虽然同源，从发生、发育过程组织结构相似，但是由于足部血液动力较差，足趾更为短小，趾蹼缝隙狭小，手术时体位摆放困难，不能像手部手术时随意翻转，且术者手部缺少支撑而增加显微镜下操作难度，对术者血管吻合技术要求更高。加之患儿创伤后多有恐惧心理，治疗上配合能力差等因素，术后易引起再植足趾血管危象，导致断趾再植成活率明显偏低。
二、幼儿足趾离断再植的方法探讨
目前，足趾离断的再植方式主要有顺行和逆行两种。而采用顺行方式再植需要患儿进行仰卧、俯卧的体位变换，给手术操作及麻醉带来很大不方便，增加手术时间，较不利于足趾再植。我们对5例9趾离断均采用逆行方式施行再植，取得了满意的临床治疗效果，具有较多优点，主要从以下几方面考虑：①不管采用何种方式再植，对离断足趾创面进行彻底清创及动、静脉血管的高质量吻合，是防止术后血管危象发生、保证再植足趾顺利成活的关键。②采用逆行方式再植，首先术中不用变换患儿体位，有利于麻醉及手术不间断进行操作，同时不会因为体位改变而增加手术时间。③由于幼儿足趾血管纤细，管壁薄，特别是静脉在缺血状态下管壁塌陷，与周围组织较难分辨，吻合难度极大。而通过逆行方式优先吻合足趾动脉，可以较早恢复离断趾体血供，又能使趾背静脉充盈，有利于趾背静脉的寻找及吻合。
三、幼儿足趾离断术后处理及注意事项
幼儿由于突发创伤及疼痛等引起心理恐惧，治疗多不配合，且足趾独特的解剖学、血液动力学特点，术后易引起血管危象。幼儿断指再植术后静脉回流不畅是手术失败的主要原因，但临床观察中发现幼儿离断足趾再植术后易发生动脉血管危象是其主要特点。因此，术后除了常规预防感染、抗凝、抗痉挛治疗，还应将患儿送入儿童病房护理，提供安静舒适、温度适宜的宽松环境，同时疏导家庭矛盾并取得患儿父母的配合，有利于缓解患儿对创伤及治疗产生的恐惧心理。将患肢平放或置于略低于头胸位，有助于改善足趾血液动力。但是，幼儿肝肾功能等发育不全，对药物代谢、解毒功能差，易产生药物不良反应，应该谨慎用药，注意定期复查血凝功能，如患儿出现鼻出血需及时停用肝素抗凝。密切观察再植足趾血液循环，虽然幼儿组织修复能力旺盛，在断趾再植术后的侧支血液循环建立较强，但另一方面创伤后局部组织水肿、炎性反应等出现较早，一旦发生血管危象进行手术探查的成功率并不乐观。因此，我们认为幼儿断趾再植术后出现血管危象以非手术治疗为主。防范和及时有效处理引起再植足趾（指）血管危象的因素，对提高断趾成活率至关重要。
总之，幼儿足趾离断再植难度较高，但是为了减少伤残对幼儿外观、功能及心理的影响，在无明确禁忌证的情况下应力争再植。而为了提高断趾再植成功率应注意对创面的彻底清创，选择合理的方式施行再植，并对血管微创、高质量吻合，尽可能吻合足趾两侧趾底动脉及足够多的趾背静脉，不可为了追求动脉、静脉吻合比例而放弃一侧趾底动脉。
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