跟腱中部腱病医治进展
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王军马昕王旭
腱病，全称为“肌腱过度使用性损伤”(overuseinjury)，常常发生于运动员，约占运动性损伤的一半。
关于肌腱过度使用性损伤，曾有过多种不同的命名，包括腱炎(tendinitis)、腱围炎(paratendinitis)、腱病(tendinopathy，tendondisorder)，腱退变(tendinosis)、止点腱炎(insertiontendonitis)等。对确诊为腱病病人手术标本进行组织学榆查表明，产生腱病的肌腱只有极轻微炎症或没有炎症。通常还会发现细胞增生、胶原减少、蛋白多糖含量增加及新血管构成。这被命名为“失愈合反应”。动物实验研究1发现，炎症可能只出现在腱病产生的起始阶段，并小存在于腱病的进展阶段。
由于常不存在炎症，Krishna-Sayana等建议统一采取腱病(tendinopathy)的名称来诊断肌腱过度使用造成的疼痛、肿胀、功能障碍，只有在证实炎症或退变确切存在的情况下才使用腱炎(tendinitis)或腱退变(tendinosis)的名称。这1观点目前已逐步成为主流观点。
跟腱腱病分为出发点处腱病(跟腱与骨连接处2cm之内)和跟腱中部腱病(距离跟腱与骨连接处2～6cm之间)，一般认为这两种腱病有着截然不同的临床表现。跟腱中部腱病长期以来一直是研究的热门。本文根据近些年研究跟腱中部腱病医治的14篇随机对比实验(RCT)及其他相干文献，重点就跟腱中部腱病的守旧医治和手术医治研究进展情况作1综述。
l守旧医治
守旧医治仍是跟腱腱病的主要医治方法。守旧医治手段有多种选择。如休息、离心性训炼、夹板、冷冻疗法、电疗法、药物医治(非类固醇类抗炎药)、多种药物腱旁注射等。其中大部分医治手段的疗效均未得到随机对比实验的证实。
1．1离心性训练
MEDLINE数据库中找到5篇离心性训练对跟腱中部腱病医治作用的随机对比实验文献，采取的对比组分别为正常活动、空白对比、向心性训练。这5篇文献均认为，与对比组相比，采取离心性训练病人的疼痛有了非常显著的减缓。有3篇随机对比实验研究报导离心性训练的医治作用。Silbernagel等经随机对比实验发现，在离心性洲练医治跟腱腱病的最初6周限制病人的跑、跳等运动，对疼痛减缓无明显影响。Roos等经随机对比实验比较离心性训炼与采取夜间夹板对病人症状的影响，发现采取12周离心性训练后症状减缓明显优于采取夜间夹板。Mayer等6研究离心性锻炼与采取特殊定制的半刚性鞋垫对跟腱腱病的医治作用。认为两组没有明显差别，但与没有任何医治措施的对比组相比．鞋垫组疼痛症状的减缓较为明显。关于离心性训炼减缓疼痛的机制。目前有多种理论，如更快地加强小腿肌力理论、延长肌肉肌腱单位理论、减少局部新血管构成理论等。
离心性训炼要求病人有很强的允从性，由于医治计划需要每次做很多个重复的循环，每大2次，每周7天。延续12周。而且这类训炼常常伴随疼痛。尤其是在训炼计划的初始阶段。至于这类训炼的最好强度、速度、频率，是不是应负重、负重多少等，并尢明确的文献报导。关
于离心性训炼对跟腱中部腱病有效性的报导，在过去20年中最多。这可能是跟腱中部腱病医治手段的最大进展。
1．2休息和冷冻疗法
在跟腱疼痛急性期。休息和冷冻疗法一直视为是有效医治手段。此时应及时找到造成疼痛的缘由，并加以纠正。局部冷冻疗法和机械压迫常可有效减缓疼痛和肿胀，减少局部血供，减慢局部代谢，增加肌腱深部氧饱和度，增加静脉回流。
1．3体外冲击波医治
MEDLINE中找到2篇关于体外冲击波(0．1～O．2mJ／mm2)医治的随机对比实验‘7““。Costa等报导将49例慢性跟腱中部腱病病人分成体外冲击波医治组和体外冲击波安慰医治组(用空气隔开，使冲击波作用消弱)，经3个月医治显示两组医治效果的差异没有硅著的统计学意义。Rompe等1-报导将50例慢性跟腱中部腱病病人分成体外冲击波医治组和无医治对比组。经16周医治显示冲击波医治组约53％病人疼痛得以减缓，而无医治组只有24％减缓．且冲击波医治组疼痛减缓程度显著高于对比组；又比较体外冲击波医治组与离心性训炼组病人疼痛减缓率，二者分别为53％和60％，减缓程度也大致相同，二者之间没有统计学差异。这2篇文献报导提示，体外冲击波医治对慢性跟腱中部腱病可能是有效的。
1．4局部药物注射
MEDLINE中有2篇关于类同醇类药物局部注射医治的随机对比实验报导。Fredberg等经随机对比双盲实验研究24例慢性跟腱巾部腱病病人，分为类固醇注射组和安慰剂组。在超声引导下分别在跟腱周H爿注射激素和安慰剂，4周后发现医治组疼痛减缓程度娃著优于对比组。值得注意的是，该研究中激素注射组有1例病人产生了跟腱断裂。Neeter等1151报导将25例慢性跟腱中部腱病病人分成两组。分别在跟腱局部注射地塞米松和生理盐水，6个月后发现地塞米松组病人在活动后疼痛的发生率远低于对比组。激素作用于慢性跟腱中部腱病的机制。目前尚不清楚。
Alfredson等采取双盲随机对比实验将20例跟腱腱病病人随机分成两组，一组病人在超声引导下经肌腱新血管构成区域注射硬化剂聚桂醇(5mg／m1)，另外一组(对比组)局部注射利多卡因，这两种药物均有局麻效应；经12周2次注射医治后病人症状评估显示。硬化剂医治组有9()％病人获得满意医治效果，而对比组唯一50％，且医治组疼痛减缓程度评分远低于对比组(Po．)。还有其他一些文献报导肯定了局部硬化剂注射对跟腱腱病疼痛的减缓作用。但是这些研究均未设立对比组。
抑肽酶是一种广谱的蛋白酶抑制剂，通常用于心外科手术。初期研究认为抑肽酶局部注射町抑制引发跟腱基质分解的酶，因此可能带来医治效果。Brown等”一经随机对比实验研究26例慢，件跟腱中部腱病病人，随机分成医治组(3(XX)OIU抑肽酶局部注射)和对比组(安慰剂)。医治52周后随访发现两组在症状减缓上没有明显的差别。这是目前针对这1医治最新的，可能也是唯一的随机对比临床试验研究报导。
1．5非类固醇类抗炎药
运用非类固醇类抗炎药(NSAID)医治跟腱腱病而至疼痛非常广泛，其实却很少有有价值的证据证明此种药物的有效性。有一篇文献综述研究报导32例临床试验，其中只有9个前瞻性对比实验，5个实验证明NSAID有止痛效果，这可能足临床上广泛运用NSAID的缘由。但是该实验研究并未报导NSAID对跟腱愈合的影响。Magra等提出NSAID可能会减少肌腱的抗拉强度，对肌腱愈合带来有害影响。文献报导的动物模型实验结果常常相互矛盾，有实验认为NSAID可增加肌腱的抗拉强度。也有实验认为NSAID使肌腱断裂阚值下降。
2手术医治
虽然守旧医治取得了一定进展，但是仍有29％跟腱腱病病人的长时间预后不良，因此需要手术医治。手术干预时机应根据每一个病人的具体情况，一般只在所有守旧医治方法均无效时才会斟酌手术医治。手术医治目标是。切除变性的纤维组织，去除退变结节，做多个纵向切以探查和切除肌腱内损伤组织，从而在生物学上改良肌腱的血供情况，改良肌腱细胞基质环境，增进创伤愈合。
跟腱腱病传统手术医治方法是作纵向皮肤切口，切开剥离腱旁组织；作多个纵向肌腱切开，切除有退变的区域。手术方法类型包括去除异常组织，不剥离腱旁组织的开放肌腱切割术、去除异常组织。剥离腱旁组织的开放肌腱切割术、纵向开放肌腱切割术(去除异常组织，剥离或不剥离腱旁组织)、经皮纵向肌腱切割术和阻断新生血管构成和病态神经散布手术。多切口纵向肌腱切割术为什么有效的缘由商不清楚。可能触发了肌腱中程序化血管构成及血流增加。这可能增进了肌腱营养并为愈合创造了良好环境。手术中若切除很大块损伤组织，可能需要进行重建；若跟腱腱病程度要求切除跟腱50％以上，可采用移位腓骨短肌或拇长心肌进行重建。
手术医治效果难以肯定。有几位作者报导预后为“非常好”或“好”者高达85％以上，大多数报导为“非常好”和“好”者在70％以上。但是也有文献报导比较低的手术成功率。Paavola等对例跟腱腱病病人的研究显示，专业医治中心医治跟腱腱病的成功率约为85％(以是不是能完全恢复到损伤前运动强度来评价成功与否)，手术并发症发牛率约为1()％，主要包括皮肤坏死、切口感染、积液、血肿、皮肤瘢痕疼痛、腓肠神经刺激、深静脉血栓等。Maffulli等27研究认为，与运动员病人相比较。顽固性跟腱腱病之非运动员病人可能需要更长的恢复期。会有更高的并发症发生率和更高的二次手术可能性。
内镜手术足近年来用于医治慢性跟腱中部腱病的一项新技术。作为一种微创手术，内镜手术具有手术切口小、住院时间短等优点。在传统开放跟腱手术会有较高并发症发生率的情况下，内镜手术就成为减少并发症产生的一种选择。Morag等报导运用内镜医治慢性跟腱中部腱病获得良好预后，方法是对跟腱背侧行扩创术而保存腹侧，术后病人重正常体育运动的时间为术后4～9个月。Maquirriain等29发表一系列文章，反复确认采取内镜医治慢性跟腱中部腱病的良好预后。
3医治策略及进展
疼痛症状明显的慢性跟腱中部腱病病人，应评估其跟腱是不是有断裂及腱旁组织情况。先进行6～12周离心性训炼，若有效，可续行6～12个月；若无效，可在续行离心性训练的同时，作体外冲击波医治及类同醇类药物局部注射，疗程为4～6周；若依然无效。可虑局部注射硬化剂医治，疗程8～12周；若所有守旧医治效果均不佳，则选择手术医治。
Smith等报导采取从自体骨髓中提取的基质细胞(先提取干细胞，然后体外培养增殖，再在超声下注入损伤部位)成功治愈马的趾屈肌腱腱病(类似人跟腱腱病)，初期研究提示肌腱损伤部位有迅速愈合。这是目前跟腱腱病医治的重要进展。另外，细胞因子医治、基因治疗等
新技术的运用，也是近些年获得的进展。
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