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原文标题：Strategiesforsurgicalapproachesinopenreductioninternalfixationofpilonfractures.
作者：AssalM,RayA,SternR.
来源：JOrthopTrauma.Feb;29(2):69-79.
Pilon骨折或胫骨远段粉碎性骨折常见的原因是高能量损伤伴旋转或/和轴向暴力。因骨折部位软组织覆盖少，最佳的切开复位内固定方式一直存在争议。以往文献报道前、后入路均可获得骨折复位和钢板有效固定。对于某些特殊的骨折，可采用有限的切开。而对于更多复杂的骨折类型，需要延长切口或联合前、后入路。为此，本文作者总结了Pilon骨折各手术入路（共9种）的适应症、手术技巧。
上篇文章给大家分享了前方入路（前方微创入路、前内侧入路和前外侧入路），本文向大家详细介绍外侧入路和后方入路的经验与技巧。
Pilon骨折内固定手术入路详解（下）
Pilon骨折外侧入路
Grose等提出的外侧入路的适应症和禁忌症同前外侧入路，但是切口和软组织分离是不一样的，外侧入路暴露深部与前外侧入路一致。从骨折（胫骨或腓骨）近端到踝关节下侧3cm，沿着腓骨前缘纵向切开，此时应注意避免损伤腓浅神经，若存在腓骨骨折，此时可先固定。采用骨剥离子暴露骨间膜与前间室平面，依次分离前侧、内侧、胫骨远端前侧、踝关节。找到下胫腓韧带和Tillaux-Chapu骨折，简单处理后可以更加充分暴露胫骨穹窿部。其余同前外侧入路。
延长切口入路
延长入路主要用于累及三柱、移位明显的Pilon骨折。关节面骨折粉碎严重，几乎无关节内骨折与胫骨干相连。到目前为止还没有文献报道过单一切口可以同时暴露内侧和外侧柱。前文提到AO前内侧入路可以很好的暴露内侧柱，但不能暴露外侧柱和Tillaux-Chaput骨折，而前外侧入路可有效暴露外侧柱，但不能有效暴露内侧柱。延长切口入路可以有效的同时暴露内侧柱和外侧柱，可有效采用钢板固定内侧、外侧、前侧。对于多柱骨折损伤可采用此入路，而不适应于单一某一柱损伤类型（43-B型骨折）或关节外骨折类型（43-A型）。
此切口始于内踝尖部下10mm，由内侧向中间横向绕过踝关节，以大约°的角度转向近端，沿胫骨嵴外侧向近端切开10cm（图9A）.因此切口位于胫前肌外侧，并且如果需要，此切口也可再向近端延伸。对于胫骨远端损伤严重的患者，切口转折点可稍微偏向外侧。接下来分离皮下组织，暴露伸肌支持带、胫前韧带（图9B）。将全层皮瓣拉至中间，胫前肌腱拉至外侧（图9C）,在关节水平位置纵向切口前关节囊，暴露距骨。骨膜下分离暴露踝关节和骨折部位。将软组织拉向外侧，暴露整个外侧关节面和Tillaux-Chaput骨折（图9D）。逐一复位关节面，常首先复位移位的外侧柱骨折块（Tillaux-Chaput骨折），复位顺序常按由后向前，由外向内。
关节面骨折块常采用克氏针临时固定。恢复胫骨远端关节面后，更具骨折类型选择合适的钢板固定，通常采用前外侧、内侧双钢板固定。对于累及胫骨近端骨折，可将钢板通过切口滑向近端（图9E）.骨折凹侧或受压侧需要钢板支撑固定尤为重要，可过触摸到钢板上可螺道，小切口下置入螺钉固定。为填充干骺端和恢复关节面可能需要自体骨移植。如果需要固定腓骨，可在固定胫骨后采用小钢板固定腓骨。采用依次闭合伸肌支持带、皮下软组织、皮肤（图9E）。
图9，延长入路，A，内踝尖端下10mm，横向绕过踝关节，向近端沿胫骨嵴外侧向近端切开10cm。B,暴露伸肌支持带、胫前韧带.C,全层皮瓣拉至中间，胫前肌腱拉至外侧.D,软组织拉向外侧，暴露外侧关节面和Tillaux-Chaput骨折.E,钢板置入。F，Allg?wer技术缝合皮肤。
后侧入路
文献报道过多种后侧入路方式，主要适应于三踝骨折(Danis-WeberTypeB或C)伴后内或后外侧大骨折块，所谓的Volkmann三角。后侧骨折多见于外侧，Hansen提出的“后Pilon骨折”。文献报道过后内侧角骨折，此类骨折常采用后内侧或后外侧入路。对于真正的Pilon骨折而非三踝骨折，首先应该考虑的是为什么要用后侧入路治疗Pilon骨折。对于大多数患者，标准的前入路可以直接或间接复位和固定后侧柱，但是我们发现后侧入路的适用于中后柱（干骺端/胫骨干）粉碎严重或存在缩短畸形和对位不良。对于此类患者应恢复长度和力线，后侧柱被视为前侧Pilon的模板。文献报道过多种后入路方式，包括后外侧入路，后内侧入路，后中间入路。
1后内侧入路后内侧入路在治疗Pilon骨折中并不常用，偶尔用于后侧Pilon骨折不伴前柱骨折，后Pilon骨折伴后内侧大骨折块。患者仰卧位（对侧臀部垫高，使下肢外旋）或俯卧位，切口位于踝关节中心，在跟腱和胫骨后内侧缘之间（图10A），切口近侧平行胫骨后内侧缘，远侧平行胫后肌腱。向深层分离皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜（图10B）。暴露胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束，拇长屈肌腱（图10C）。深部切开分离的间隔取决于大骨折块位置。
有些病例在胫骨后缘后胫后肌腱之间，避免在暴露近端时损伤胫后肌腱及其支持带；有些病例采用在胫后肌腱和趾长屈肌群之间；有些采用趾长屈肌和拇长屈肌之间，可之间暴露和保护神经血管束（图10D）。采用后内钢板支撑固定后内侧骨折块，后内侧入路暴露不充分，钢板的位置应靠外侧，同时无法通过入路固定腓骨。
图10：后内侧入路
2后外侧入路于简单的后侧骨折块（后踝骨折的一部分）并不是真正的Pilon骨折，患者采用仰卧位，同侧臀部垫高，使下肢内旋。此入路可以有效的通过复位胫骨骨干和干骺端后外侧，直接复位后关节面。对于有较多块后侧骨折块，也可通过复位胫骨骨干和干骺端恢复胫骨长度和旋转畸形。此切口位于跟腱外侧缘和腓骨后外侧缘之间中部（图11A），可向近端延伸复位后柱恢复胫骨长度，注意避免损伤腓肠神经，暴露深筋膜，于腓骨肌腱和拇长屈肌腱之间钝性分离（图11B），腓骨短肌和腓骨长肌拉至前外侧，暴露拇长屈肌腱外侧、胫骨肌腱内侧术区，在拇长屈肌腱外侧纤维切口暴露腓骨后侧、骨筋膜。胫骨后侧（图11C）。可以看到胫骨后外侧部分、后柱、胫骨穹窿部（图11D）。
通过此入路固定内侧骨折块可能存在困难，需要更多的牵拉软组织，此时有必要再行内侧切口。在近端骨筋膜上切开肌肉。可直接复位和钢板固定后柱。可以防滑钢板+拉力螺钉固定后骨折块，通过将腓骨肌群牵拉治疗后内侧，可直接直接固定腓骨。
图11后外侧入路,A,切口选用跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间，B暴露至腓骨肌腱内侧，C拇长屈肌外侧切口，D暴露胫骨后柱外侧，前柱和胫骨穹窿部。
3改良后内侧入路此方法可以无需过度牵拉软组织暴露胫骨内侧和外侧，pilon横断面解剖表明切口应选择在跟腱和拇长屈肌腱之间（图12绿色箭头），切口近端选择在跟腱跟骨止点（图13A）。跟骨内侧1cm，向近端延伸12cm。切开浅筋膜暴露跟腱和比目鱼肌。将跟腱拉至外侧，有利保护腱鞘。此时应该将比目鱼肌的肌纤维部分拉至跟腱最深处，胫后肌腱拉至内侧。作者没有将后柱暴露至中、远端1/3交点处。钝性分离横向肌间隔（构成后侧间隔浅层）（图13B），可暴露拇长屈肌腱和肌腹。
在拇长屈肌腱内侧缘可见胫后神经，将拇长屈肌腱拉至外侧，可暴露胫骨后侧干骺端、踝关节囊后侧、下胫腓联合后侧、内外踝后侧（图13D）。可直接采用钢板固定后柱或后穹窿部、胫骨近端（图13E）。如果需要固定腓骨，则需要将拇长屈肌腱拉至内侧、腓骨肌腱拉至外侧，暴露一定的长度的腓骨（图13F）。此时术野允许多角度置入螺钉。可进一步分离近端，暴露胫骨干骺-骨干交界处（图13G），此入路可采用肌间钢板。可直视下在外固定架的协助下，复位移位、缩短的后侧骨折块，最为重要的是恢复胫骨后侧解剖结构和适当长度。作者固定后柱时常采用长而小的T型锁钉钢板，也采用2.7mm重建钢板。钢板应该足够长，以便可采用双皮质固定于胫骨未骨折处。胫骨远侧螺钉相对短些，避免干扰前侧复位和固定。后侧复位固定满意后，常规逐层缝合伤口，采用Donati改良技术缝合皮肤。
图12改良后内侧入路，Pilon横断解剖示切口位于跟腱和拇长屈肌腱之间。
图13改良后内侧入路，A切口位于跟腱内侧，B钝性分离横向肌间隔,C暴露深间隔室，和拇长屈肌内侧胫神经，D暴露完整胫骨干骺端后侧及骨折，E复位及内固定骨折，F暴露腓骨一定的长度，G暴露后侧近端。
总结
此文章介绍了Pilon骨折复位和固定的各种手术入路方式，应注意点的是在选择手术入路时，尽管应该需考虑很多因素，千万不能忽略软组织条件这一至关重要的因素。外科医生经验和喜好也可影响最终的入路选择。对于后柱和前柱均发生骨折时，可能需要联合入路。深刻掌握骨和软组织解剖（可通过CT扫描评估）、充分的术前计划可确保满意的效果。
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