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“骗子”也有说真话的时候
——没有体征的腰椎间盘突出症
病例患者：徐某，男，37岁，教师。
主诉：腰及左下肢疼痛10年，加重2个月。
病史：十年前无明显诱因出现左下肢酸痛，医院就诊，拍ＣＴ片诊断为“腰椎间盘突出症”，未予治疗。2个月前因开车致腰部剧痛，屈伸受限，向左侧弯。经针刀治疗侧弯消失，继而出现左臀及小腿外侧酸痛，夜间剧痛难眠，仰卧左下肢4字试验位痛稍减，右侧卧位左侧屈膝屈髋稍减；晨起腰腿痛剧，行走米左右部分缓解；站立不能低头弯腰，左下肢屈膝髋伸位痛减；不能久坐，站立及行走痛减；开轿车痛重，开吉普车痛轻。
查体：俯卧位，腰椎平直，左侧竖脊肌紧张，压痛（＋），Ｌ4棘突左侧旁开3cm压痛（＋），无放射痛，叩击痛（－），无放射痛。左臀大肌、臀中肌压痛（＋－），股神经试验（－）。仰卧位，双侧腹直肌起止点压痛（＋），左侧时腰大肌腹部及髂窝压痛（＋），小转子压痛（＋＋）。左侧托马斯征（＋），直腿抬高试验：左70度，右70度，加强试验（－），双下肢皮肤感觉正常，左胫前肌压痛（＋－），膝腱反射正常，跟腱反射未引出，左足大趾背伸力及跖屈力正常。
影像：腰椎核磁示：Ｌ4?5间盘突出，左侧神经根受压。
诊断（遥诊）：
腰大肌损伤；
腹直肌损伤；
腰椎间盘突出症？
治疗（遥治）：松解腰大肌、腹直肌
结果：诸症减轻。
面查：卧位查体体征同上。追加坐位查体，腰叩击痛阳性，无放射痛，低头及咳嗽时腰痛并向小腿前外侧放射。
诊断：腰椎间盘突出症
治疗：松解腹直肌，松解强化腰大肌，激活强化多裂肌，松解强化竖脊肌。
讨论：
患者腰间盘突出，左侧神经根时有压迫刺激，发为腰及左下肢疼痛。为突出为左侧旁中央型，前屈时间盘对神经根压迫加重，故开轿车加重；后伸位间盘对神经根压迫减轻，故仰卧左下肢4字试给位及开吉普车疼痛减轻；右侧卧位左侧屈膝屈髋坐骨神经松驰，间盘对神经根压迫减轻则痛减。晨起时腹直肌、腰大肌短缩明显，腰椎前方张力增大，腰部伸直时前部肌肉张力增大至间盘内压增高，突出的间盘向后移位增大，神经根受压明显，疼痛加剧；走路后，腹直肌及腰大肌的伸展，张力下降，腰椎前方张力减小，间盘内压随之减小，神经根受压减小，疼痛减轻。
遥治松解腰大肌及腹直肌，前方张力减轻，故腰椎后伸时间盘内压减小，故腰腿疼痛减轻。治疗方案松解腹直肌，减轻前张力；松解强化腰大肌，增加前稳定因素，增加腰椎曲度，减轻间盘向后挤压力；激活强化多裂肌，增加腰椎后稳定，维持腰椎曲度；松解强化竖脊肌，拉骶骨前倾，增加腰椎曲度，减轻间盘向后挤压力。
作者：丁方平齐伟
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