A.膝关节的结构和功能
随着生活质量的提高和健康理念的深入，运动健身活动得到了显著的发展。在运动活动中，最容易受伤的关节就是膝关节。膝关节半月板和韧带是膝关节重要的稳定性结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向及旋转不稳定，膝关节不稳会导致继发膝关节关节软骨和半月板等主要结构的损伤，严重影响影响膝关节的运动功能。因此，膝关节半月板和韧带损伤需要积极预防。
膝关节韧带：膝关节韧带结构是保证膝关节正常运动功能的重要稳定结构。膝关节韧带损伤如果治疗不当均可导致膝关节不稳而影响关节功能，其继发关节内结构损伤又会加重关节损害。
半月板：半月板是膝关节内的半月形的纤维软骨，位于股骨髁与胫骨平台之间，分为内侧和外侧半月板。从外形上看，半月板作为楔形填充，以适应股骨髁球面的需要。从功能上看，半月板起到传导载荷、维持稳定、分布滑液作用。日常生活中，膝关节进行伸屈、旋转时，半月板出现相应的运动。
膝关节：骨与骨之间相连接的部分叫做关节，关节的构成包括关节面、关节囊、关节腔。膝关节关节还有辅助结构，包括韧带、关节盘、关节唇等。关节面是关节表面覆有关节软骨(多数为透明软骨)，具有弹性，能承受负荷及吸收震荡。关节囊由外层(纤维层)和内层(清膜层)所组成。滑膜不覆盖关节软骨。关节腔由关节软骨和滑膜层所围成的腔隙，内含少量滑液，腔内为负压。
B.半月板损伤的诊断和治疗
半月板损伤症状：多数有明显外伤史；早期有明细的膝关节疼痛、肿胀和积液，关节屈伸活动障碍；后期有膝关节活动时关节仍有疼痛，在屈伸膝关节时疼痛更明显，部分有交锁现象、弹响；膝关节间隙固定的局限性压痛；股四头肌萎缩。
半月板损伤机制：半月板损伤多由扭转外力引起，承重小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部内旋，造成内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力导致半月板撕裂。外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。破裂的半月板如部分滑入关节之间，妨碍关节伸屈活动，形成“关节交锁”。膝关节遭受严重暴力时，半月板损伤有可能合并膝关节前后交叉韧带损伤和内外侧副韧带损伤。
半月板损伤分类：根据半月板损伤的部位可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。根据损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形、关节内游离体。半月板功能：稳定膝关节、传布膝关节负荷力、促进关节内滑液分布和关节内营养。
半月板损伤诊断：膝关节疼痛损伤病史。膝关节间隙有压痛、半月板挤压试验阳性（回旋挤压试验、强力过伸或过屈试验、侧压试验、单腿下蹲试验、重力试验、研磨试验）。MRI检查，是所有辅助检查发现半月板损伤最有用的。膝关节镜检查，直接观察半月板损伤的部位和类型。
半月板损伤治疗：膝关节疼痛症状和体征明显，诊断明确，应及早手术治疗损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。膝关节半月板损伤，一般采用关节镜下半月板修整缝合，术后即可开始膝关节功能锻炼，以防股四头肌萎缩，一般在术后2-3个月可恢复正常功能。对于半月板的边缘撕裂可行缝合修复，对于损伤严重无法愈合修复的损伤进行部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。
膝关节运动损伤中，韧带和半月板损伤常合并存在，尤其是前后交叉韧带的损伤，常合并内外侧半月板的损伤。内侧半月板损伤可发生在不同的部位，其中RAMP部位的损伤，发现比较难，容易遗漏。内侧半月板RAMP损伤指内侧半月板后角至后内侧关节囊移行区域损伤。内侧半月板RAMP损伤包括内侧半月板后角、半月板胫骨韧带、内侧半月板后角与半月板胫骨韧带附着处的损伤。RAMP损伤常是前交叉韧带损伤的合并损伤；内侧半月板后角和关节囊间的撕裂损伤；损伤易造成半月板不稳，血运好愈合好。
内侧半月板RAMP损伤机制：前交叉损伤过程中出现的胫骨相对股骨过度前移和外旋造成内侧半月板RAMP损伤。前交叉韧带损伤后，胫骨相对于股骨的过度前移，导致股骨内侧髁对内侧半月板后角的压力增高，过高压力导致内侧半月板后角在关节囊附着处撕裂，造成半月板RAMP损伤。前交叉韧带损伤后，胫骨过度外旋导致内侧胫骨平台后方半膜肌及关节囊对半月板胫骨韧带的过度牵拉，导致内侧半月板后角和关节囊附着处的撕裂，造成半月板RAMP损伤。
内侧半月板RAMP损伤的治疗：对于膝关节前交叉韧带损伤的患者，仔细认真的临床查体和阅读MRI非常重要。确诊内侧半月板RAMP损伤需要在关节镜下进一步检查确诊。对于确诊的内侧半月板RAMP损伤的，需要及时行关节镜下缝合修复。
半月板损伤预后：半月板本身内部无血液，只在关节囊附着部有血液循环。半月板附着区（红区，有血液供应区）的损伤，修复缝合后可愈合。半月板边缘区（白区，无血液供应区）的损伤，修复缝合后不易愈合。半月板中间区（红白区，介于红区和白区之间）的损伤，修复缝合后可愈合。半月板属纤维软骨组织，本身没有血液供应，所以损伤后恢复很慢。半月板严重损伤，无法保留时，行切除手术，可行半月板移植。
内侧半月板RAMP损伤后不会自然愈合。内侧半月板RAMP损伤后，如果撕裂继续向前方延伸，将形成内侧半月板桶柄状撕裂。内侧半月板RAMP损伤后，如果撕裂在局部扩大，会形成半月板后角的复合撕裂，造成整个后角的不稳定。
C.膝关节韧带损伤的诊断和治疗
膝关节韧带损伤：韧带是关节的辅助结构，有囊内、囊外韧带之分。关节盘是位于两关节面之间的纤维软骨板。关节唇是附着于关节窝周缘的纤维软骨环。膝关节韧带包括前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带、髌韧带。
膝关节活动：膝关节的生理运动包括伸屈和旋转，以及有限的被动内收外展。沿横轴的伸屈是最主要长期的运动，其范围约有°。在一般行走中，仅需要60°的活动，上、下楼约需90°，而下蹲则要求更大的屈曲。沿垂直轴的旋转，即内、外旋范围约为50°-70°。不仅行走中的转弯需要旋转，而且在伸屈的同时也伴有一定程度的旋转。内收外展活动则只在负重情况下旋转时才伴同出现，不能自主完成。
膝关节韧带损伤常见情况：在剧烈运动、车祸、跌倒等容易造成膝关节韧带损伤；当出现某个方位的非生理性运动时，就会对限制膝关节向该方位运动的韧带造成损伤；3、最常见的损伤方式是在膝关节于屈曲位外旋外展又遭到来自外侧的暴力时，主要受损的是内侧关节囊韧带和内侧副韧带，严重时尚可涉及前交叉韧带和内侧半月板；膝关节处于伸直、内收、内旋位，来自前侧的暴力造成过伸时，常伤及外侧结构及后交叉韧带；屈膝位胫骨突然遭受暴力向后或向前错动时，则会引起后交叉韧带或前交叉韧带和内侧副韧带的断裂。
膝关节韧带损伤分度：Ⅰ度：韧带的部分纤维撕裂，对关节的稳定性影响小。Ⅱ度：韧带大部分纤维撕裂，对关节稳定性有一定影响。Ⅲ度：韧带的所有纤维完全断裂，韧带断裂，对关节稳定性影响大。膝关节韧带损伤关节稳定性评级：对于膝关节韧带损伤，根据韧带断裂后应力试验测定的关节面的移位程度来分度。轻度不稳定(5mm，+)；中度不稳定(5～10mm，++)；重度不稳定(10mm，+++)。
膝关节韧带损伤治疗：对于膝关节韧带Ⅰ度、Ⅱ度的损伤需保守治疗；单纯侧副韧带断裂轻度不稳定者也可用保守治疗；膝关节支具固定4～6周，加强股四头肌锻炼，良好效果；如侧副韧带及周围组织损伤较重明显不稳，应及时手术修复；膝关节的前后交叉韧带损伤或半月板损伤，应及时手术修复。
D.后交叉韧带损伤的诊断和治疗
后交叉韧带损伤：后交叉韧带(posteriorcruciateligament，PCL)的起点在胫骨近端骺板，向上行走，止于股骨内髁内侧面。后交叉韧带比较粗大，是膝关节稳定的重要结构，对于膝关节具有重要作用。
后交叉韧带的功能：后交叉韧带是保证膝关节后向稳定的重要结构；后交叉韧带功能为限制胫骨后移，屈膝很重要；后交叉韧带也有对抗膝关节过伸应力的作用；后交叉韧带在限制膝关节旋转中有重要作用；后交叉韧带断裂会导致后向不稳与旋转不稳。
后交叉韧带损伤的诊断和治疗：有明确的膝关节外伤史、临床检查膝关节后抽屉试验阳性、3、MRI检查可以发现后交叉韧带损伤。后交叉韧带止点撕脱骨折，韧带尚好，撕脱骨折可以原位固定。后交叉韧带损伤严重，膝关节稳定性受到影响，关节镜下重建。重建可用自体骨-髌腱-骨四股薄肌腱、半腱肌腱、同种异体肌腱、人工韧带重建。
后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤：后外侧结构主要指腘肌腱、腘腓韧带。膝关节后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤是较严重的关节损伤。膝关节后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤不及时治疗将会导致膝关节严重的后外侧不稳。对于膝关节后交叉韧带损伤合并后外侧结构损伤，在进行后交叉韧带重建的同时要进行后外侧结构的修复与重建。
E.前交叉韧带损伤的诊断和治疗
前交叉韧带损伤：前交叉韧带在膝关节正常的运动范围内，韧带的起止点保持不变（解剖），韧带的长度保持不变（等长）。因此，损伤后的交叉韧带的重建，要能够达到在膝关节的运动范围内，韧带的起止点不变（解剖重建），韧带的长度不变（等长重建）。简单的说就是：理想的交叉韧带重建，既要解剖重建，又要等长重建。
前交叉韧带损伤的解剖重建：所谓解剖重建，是指选择在交叉韧带损伤前的解剖位置来重建。交叉韧带胫骨侧选择基本一致，在外侧半月板前脚和胫骨髁间嵴之间偏内。交叉韧带股骨侧选择差异较大，一般选择在股骨外髁内侧面。目前的解剖重建点比等长点低。
前交叉韧带损伤的等长重建：所谓等长重建，是指选择在膝关节屈伸活动中交叉韧带长度恒定的位置来重建。交叉韧带胫骨侧选择基本一致，在外侧半月板前脚和胫骨髁间嵴之间偏内。
前交叉韧带损伤的解剖重建和等长重建的技术特色：解剖重建和等长重建相一致的重建；股骨侧解剖点和等长点相一致：比常规的稍高，解剖和等长重叠；胫骨侧解剖点和等长点相一致：更靠近胫骨解剖和旋转中心。
前交叉韧带损伤的解剖重建和等长重建相一致技术特色的理论基础：膝关节前交叉韧带起自股骨远端骨骺板，止于胫骨髁间嵴。膝关节交叉韧带股骨侧解剖点与其发生发育的生物学相一致，解剖点和等长点相一致。膝关节前交叉韧带起点和止点的解剖结构不同。交叉韧带起止点解剖差异是造成其损伤绝大部分发生在股骨侧的根本原因。
前交叉韧带损伤的解剖重建和等长重建技术优点：交叉韧带重建之后，不需要佩戴支具，也不需要限制膝关节活动度。交叉韧带重建之后，一般不需要拄拐杖，可以立刻直接下地活动行走。交叉韧带重建之后，4周就可以做负重下蹲动作，4周就可以参加体育运动。
前交叉韧是膝关节重要的稳定性结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向及旋转不稳定，会造成继发性的膝关节关节软骨和半月板等主要结构的损害，应当尽快通过前交叉韧带重建手术来重建膝关节的稳定性和功能。
F.内侧副韧带损伤的诊断和治疗
膝关节内侧副韧带损伤：膝关节内侧副韧带为关节囊纤维层的增厚部分，呈基底向前的扁宽三角形，分为深浅两层。内侧副韧带深层较短，为关节囊的一部分，即关节囊韧带，内侧面与半月板相连。内侧副韧带浅层较长，起于股骨内髁的内收肌结节附近，斜向内下方止于胫骨上端的内面。内侧副韧带浅层前部纤维纵形向下，称为前束。内侧副韧带后部纤维较短称为斜束，斜束又分为上斜束与下斜束，分别斜向后下方与后上方相交于膝关节边缘。
内侧副韧带具有保持关节稳定和调节关节活动的功能，其紧张度随关节位置不同而改变。膝关节无论是伸直位或屈曲位，强迫小腿外展的暴力，使膝关节突然外翻，即可引起膝内侧副韧带损伤。膝关节微屈时，暴力直接作用于膝外侧，也可引起膝内侧副韧带损伤。关节囊韧带中部断裂时，常合并内侧半月板边缘撕裂，或合并前交叉韧带断裂。
内侧副韧带损伤可导致膝关节不稳，两侧对比，内侧比外侧打开大于4MM可以诊断膝关节不稳。轻度扭伤或挫伤者可见膝关节内侧部疼痛，局部有轻微肿胀和明显压痛。当韧带断裂时，除局部肿痛加重外，可在韧带断裂的裂隙，继而出现广泛性的膝及膝下部的瘀斑，膝关节功能明显障碍，活动时关节有松动不稳的感觉，膝关节呈半屈曲位，压痛点在股骨内上髁。
内侧副韧带损伤临床表现：有明显的小腿外展，外旋的受伤史；膝内侧疼痛、肿胀、皮下淤血；部分断裂时，走路疼痛；完全断裂，疼痛剧烈，患肢不能负重；浮髌试验阳性；韧带应力试验阳性；膝关节外翻应力试验阳性；Slocums前抽屉试验阳性。MR检查有内侧副韧带损伤；10、X线检查见到Pellegrini-Stiede损伤提示陈旧性内侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤的外翻应力分级：内侧副韧带损伤，膝关节在0度到30度范围内，在外翻应力下，根据内侧间隙打开的程度来分级。I级:0-4MM；II级:5-9MM；III级:10-15MM。
内侧韧带损伤如何治疗：内侧副韧带的部分损伤，膝关节稳定性好，可以保守治疗。内侧副韧带胫骨侧止点断裂，断端从鹅足与胫骨间的夹缝中拉出，保守治疗不可能使其复位，会导致膝关节不稳。内侧副韧带胫骨侧损伤，由于胫骨内面为皮质骨，表面光滑很难与断端愈合，应尽早手术治疗。急性内侧副韧带损伤治疗：微创手术修复缝合修复断端，恢复其稳定性。单纯膝关节内侧副韧带断裂直接修复韧带。合并关节内损伤，先处理关节内损伤，后修复内侧副韧带。股骨侧止点与体部断裂，微创手术缝合修复止点重建等。胫骨侧止点断裂，微创手术止点重建。
陈旧的膝关节内侧副韧带损伤治疗：股骨侧止点及体部陈旧损伤，韧带延长松弛，微创手术股骨侧止点上移重建。胫骨侧止点陈旧损伤，膝关节不稳，微创手术半腱肌腱加固内侧副韧带。静力性重建：微创手术，利用半腱肌近端在股骨侧重建内侧副韧带。动力性加强：微创手术，利用半腱肌，在股骨侧止点位置悬挂，加强内侧副韧带。内侧副韧带损伤的术后需要佩戴膝关节支具固定，逐渐屈伸功能练习和负重训练，加强肌力训练，半年后可以恢复一般性运动。
G.外侧副韧带损伤的诊断和治疗
膝关节外侧副韧带(FibularCollateralLigament)损伤：FCL位于股骨外上髁与腓骨小头之间。是保证膝关节正常运动功能的重要稳定结构。膝关节外侧副韧带损伤可导致膝关节不稳而影响关节功能，其继发关节内结构损伤又会加重关节损害，应及时治疗。膝关节外侧副韧带的功能有伸膝时，此韧带紧张，与髂胫束共同限制膝关节内收和胫骨的旋转活动；在屈膝时松弛，允许小腿作少许内收和外旋运动；若膝关节过度内收，可造成外侧副韧带的撕脱或撕裂；外侧副韧带是膝关节伸直时抵抗内翻应力的主要稳定结构，该副韧带韧带完全断裂将引起膝关节外侧不稳。
外侧副韧带损伤的诊断：膝关节外伤史；膝关节体格检查：关节肿胀、疼痛、应力试验、稳定性试验、旋转试验等；膝关节X线检查：最常见的表现为腓骨小头撕脱骨折，需要做应力试验、需要做MR检查；膝关节MRI检查：可明确诊断，能发现韧带损伤以及合并损伤。
外侧副韧带损伤的分级：I级损伤：韧带轻微损伤，内翻应力试验关节间隙张开小于5MM；II级损伤：韧带部分损伤，内翻应力试验关节间隙张开在5-10MM；III级损伤：韧带完全损伤，合并后外侧结构损伤，内翻应力试验关节间隙张开大于10MM。
外侧副韧带损伤的治疗：微创关节镜韧带修复重建手术，治疗膝关节外侧副韧带损伤。单纯外侧副韧带断裂：韧带中间部断裂可缝合，腓骨止点的撕裂需要固定到骨，股骨止点处断裂要需要固定到骨。外侧副韧带的股骨外髁附着部撕裂，可用带齿垫圈螺钉固定，将外侧副韧带近端固定在原附着部，同时用丝线将N肌缝合固定该处。后外侧的弓状韧带和豆腓韧带复合体从腓骨小头撕裂，用丝线缝合。上端撕裂缝合在腓肠肌外侧头深面的骨膜上;如撕裂在中部，则作间断缝合，并将外侧缘向前推进，缝合在外侧正中关节囊的后缘和外侧副韧带的后缘。可应用股二头肌腱，腓肠肌腱和髂胫束加强修补。膝关节外侧副韧带损伤的术后处理：术后需要佩戴支具保护膝关节；术后膝关节屈伸活动不受限制；保护膝关节免受膝关节内外翻应力。
H.后外侧结构损伤的诊断和治疗
膝关节后外侧结构（Posterolateralstructure，PLS）损伤：PLS损伤可导致严重的功能障碍，造成膝关节不稳定及关节软骨退变。后外侧结构的分层：第一层包括外侧筋膜、髂胫束和股二头肌；第二层包括髌骨外侧支持带和外侧髌骨股骨韧带；第三层包括外侧副韧带、腘斜肌腱、腘腓韧带。后外侧结构损伤的诊断：膝关节外伤史；膝关节淤血、肿胀、触痛；步态膝屈曲、内翻畸形；内收(内翻)应力试验(0°,30°)；外旋反屈试验；反向轴移征；胫骨外旋试验；后外侧抽屉试验；关节镜和MRI检查。后外侧结构损伤分度：度，少量韧带纤维撕裂，局部压痛，无膝关节不稳；Ⅱ度，有较多韧带纤维撕裂，膝关节外伤反应明显，轻至中度的膝关节不稳；Ⅲ度，韧带完全撕裂，损伤严重影响关节活动，有明显的关节不稳。
后外侧结构损伤的Fanelli分型：1型屈膝关节30度外旋10度、外旋角度增加、没有内翻不稳、腘腓韧带损伤、腘肌腱损伤。2型外旋角度增加、屈膝关节30度外旋大于10度、内翻不稳、外侧关节间隙增宽5-10毫米、腘腓韧带损伤、腘肌腱损伤，外侧副韧带拉长。3型外旋角度增加、屈膝关节30度外旋大于10度、内翻不稳、内翻外侧关节间隙增宽大于10毫米、腘腓韧带损伤、腘肌腱损伤、外侧副韧带损伤，外侧关节囊损伤、交叉韧带损伤。膝关节后外侧结构的损伤的治疗：对Ⅰ度、Ⅱ度的PLC损伤者可采用石膏屈膝位固定的保守治疗。对Ⅲ度PLC损伤则应对撕裂的韧带进行修补和加强手术。消除局部疼痛，恢复膝关节稳定结构，恢复膝关节稳定性和活动度。
膝关节后外侧结构损伤的治疗效果：膝关节韧带损伤的修复重建一般都采用关节镜手术。随着科技的进步，医疗技术的提高，临床疗效明显提高。膝关节韧带损伤，采用手术修复重建，一般可以恢复膝关节功能。膝关节韧带损伤的修复重建对恢复膝关节的稳定性与功能非常重要。
颜登鲁博士介绍
颜登鲁博士介绍：骨科博士，教授、主任医师，博士研究生导师、硕士研究生导师。专治寰枢椎骨折脱位、颈椎病、脊柱侧弯畸形、脊柱肿瘤、脊柱感染、颈肩腰腿痛、腰椎间盘突出症、股骨头坏死、髋关节发育不良、膝关节疼痛畸形、骨关节肿瘤、关节软骨半月板损伤、关节韧带损伤、四肢骨折等。擅长微创脊柱外科手术、微创脊柱侧弯矫正手术、微创椎间孔镜手术、微创髋膝关节置换手术、微创关节镜手术、微创四肢骨折手术等。主持国家自然科学基金面上项目及省市级科技计划项目4项；发表学术论文四十余篇，SCI收录二十余篇；参编人民卫生出版社出版的《微创脊柱外科手术学》等专著三部；年到美国学习脊柱外科技术，年到德国学习脊柱外科技术；获省市级科技奖励多项。
颜登鲁博士出诊时间：医院，门诊四楼东区，骨科中心12号诊室，周一、周三全天。
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