提到手指畸形，“天鹅颈状指”、“钮状指”等呼之欲出。在类风湿关节炎患者中，这些手指畸形也很常见，那么这些畸形是如何形成的呢？这一期我们从手指畸形出发，一起剖析畸形根源。
01掌指关节（MCP）畸形：
类风湿患者的MCP关节常出现尺侧偏移、掌侧脱位畸形（如图1），这是由多种原因引起，如MCP关节滑膜炎，腕畸形，固有肌肉失衡，屈伸肌腱受力。
(图1,《rehabilitationofthehandandupperextremity》)
●掌指关节(MCP)滑膜炎
增殖性滑膜炎常牵拉关节囊和韧带，在MCP关节中，这种情况发生在掌骨头和副韧带附着处(起点)之间的隐窝，导致副韧带的拉伸、磨损和断裂。正常的MCP关节在完全屈曲时是稳定的，仅有轻微的侧向运动，然而在类风湿性关节炎患者中，屈曲的MCP关节由于侧副韧带的损伤，常呈现尺侧偏离45度。
●内在肌肉失衡
随着MCP关节滑膜炎的进展，背侧囊结构变得伸展。矢状束带通过将中心腱连接到MCP关节两侧的掌侧板来稳定中心腱，有助于近节指骨的延伸，然而这些束带被持续拉伸，正常功能逐渐下降，近节指骨在掌骨头处慢慢向掌侧屈曲。内在肌肉的静息张力失衡，然后逐渐屈曲收缩。
●屈、伸肌腱力量
类风关患者手的伸肌腱常向尺侧偏移甚至移位，屈肌腱也出现掌侧和尺侧方向的力，导致关节畸形。
02四指畸形：鹅颈畸形
鹅颈畸形是指间关节（IP）的锯齿状塌陷，伴随近节指间关节过伸、远节指间关节屈曲的畸形（图2）。这种畸形是肌肉肌腱不平衡和/或关节松弛的结果，并不是风湿性关节炎的特有表现。天鹅颈样畸形是由于远节指间关节(DIP)、近节指间关节(PIP)或掌指关节(MCP)的异常。
(图2,《rehabilitationofthehandandupperextremity》)
●近节指间关节(PIP)
天鹅颈样畸形可能起源于PIP关节，因为滑膜炎伸展掌侧囊，使PIP关节过度伸展。肌腱滑膜炎导致浅表屈肌腱断裂或延长，消除了抑制PIP关节过伸力量，会导致或增加畸形，特别是在内在肌肉缩短或挛缩存在时，会进一步增加PIP关节的伸展力。
●远节指间关节(DIP)
DIP关节屈曲是继发于PIP关节过伸的后果。另外，末端伸肌腱附着的拉伸或断裂也导致DIP屈曲，即所谓的锤状畸形。
●掌指关节(MCP)
天鹅颈指畸形也可由MCP关节的畸形或肌腱不平衡引起。当MCP关节尺侧偏和掌侧半脱位时，尺侧内在肌的张力降低，然后，内在肌肉会缩短和收缩，以补偿张力下降。紧绷的内在肌腱增加了PIP关节的伸展力，导致天鹅颈样畸形。
03四指畸形：钮状畸形
钮状畸形是另一种常发生于类风湿性关节炎患者的“之”字畸形（图3）。与鹅颈畸形一样，这种畸形不是这种疾病所特有的，并且两种畸形在患风湿性关节炎的同一只手中可能同时存在。
(图3,《rehabilitationofthehandandupperextremity》)
首先，与之前提到的鹅颈畸形中“PIP关节处，滑膜炎伸展掌侧囊”相似，在钮状畸形中，PIP关节内滑膜增生伸展背囊，导致PIP关节不能完全伸展，以及伸肌力量的滞后,引起PIP关节的屈曲畸形。其次，屈曲力和伸展力之间的不平衡，也导致了PIP关节的屈曲畸形。PIP关节远端侧腱束上增加的力将DIP关节拉向伸展。
04拇指畸形
拇指钮状畸形，其特征是MCP关节屈曲和IP关节过伸;这是类风关患者最常见的拇指畸形（图4）。
(图4,《rehabilitationofthehandandupperextremity》)
第二常见的拇指畸形是鹅颈样畸形，其特征是MCP关节过伸、IP关节屈曲和掌骨内收（图5）。
(图5,《rehabilitationofthehandandupperextremity》)
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参考资料：
[1]Skirven,T.M.,Osterman,A.L.,Fedorczyk,J.andAmadio,P.C.,.Rehabilitationofthehandandupperextremity,2-volumesetE-book:expertconsult.ElsevierHealthSciences.
口袋OT
本期作者:Charlotte
口袋OT的小助理
