点击上方蓝字可以订阅哟
近日，一篇“医生病房发飙训哭患者”被报道在央视新闻上，为什么得知原因后网友纷纷为他点赞呢？原来，术后患者因为怕疼不想训练，不配合康复治疗，所以李医生就“发飙”了。“手术做完了，我不管你，你自己也不练，就完蛋了，你如果不想锻炼，为什么要做这个手术呢。”
那么骨科术后为什么要做运动训练，做康复治疗呢？
我们首先来看看运动训练对肌肉骨骼的必要性
一、结缔组织的应力依赖性
Wolf定律对骨骼的形状与功能的相互关系作了最明确的表达,即骨随所受的应力而改变。这一定律对关节各组成部分,包括关节软骨、韧带肌腱、关节囊和滑膜也都适用,可谓是结缔组织的定律。组织细胞对力的适应不同,取决于所受的是压力还是张力。主要承受压力区,细胞会形成软骨特征;主要承受张力区,细胞会形成纤维特征;在压力与张力混合存在区,如椎间盘的纤维环、膝关节的半月板等处,形成纤维软骨。
二、运动是保持肌力、耐力、关节活动范围所必需的因素
经常进行肌肉收缩,产生最大张力与最大代谢率,使肌力增加。有报道,以最大张力的20%-30%进行每日等长收缩,就可维持日常活动所需的肌力。通过“中枢神经系统的训练”也可增加肌力。Morifan与DeVries在对患者进行屈肘训练时,测定EMG与关节转矩,8星期后训练肘的前臂肌力增加40%,这是由于肌容量增加;而训练仅1星期时,肌力增加20%,8星期时未训练侧肌力也增加25%,这是由于神经对运动的适应，即中枢传递的改变,使肌肉活动能力提高而不是肌肉本身的内在改变。另一些研究通过EMG测定证实,增加运动单位的同步化程度即提高运动单位的兴奋率,在肌肉本身无改变的情况下也可增加肌力。降低拮抗肌的同时性活动,也可增加主动肌的肌力。耐力与肌力有关。Mueller报道,不活动时,肌力以每日30%减弱。由于肌力、血循环及肌肉线粒体内氧化酶浓度的减少,耐力也降低。
三、失应力(stressdeprivation)对肌骨的影响
(一)解剖病理学改变
1.制动关节的关节周围及滑膜组织的改变
关节腔内纤维脂肪结缔组织增生,覆盖被暴露的关节内软组织,如十字韧带和股四头肌腱,并逐渐与他们形成粘连。
2.关节软骨的改变
增生的结缔组织也覆盖于关节软骨的非接触区,随后变得更加致密,并且与软骨表面也形成粘连。Evans等在鼠中的研究发现,软骨从边缘开始整个变薄。Baker等发现在人脊柱前融合术后,小面关节的软骨细胞最后变成星状或边界不清,认为这是软骨细胞变成纤维细胞的化生过程。在相对于关节表面的非接触区,关节软骨亦可见轻度至重度的改变,其程度取决于制动是否严格和制动时的体重,更重要的是加压的大小。重度改变可使软骨全层溃疡形成,细胞变形或坏死,结缔组织可穿透软骨下板进入钙化层,病损下方骨小梁萎缩而被吸收。
(二)生物力学改变
1.关节挛缩
Akeson等将犬、兔一侧后肢膝关节固定12个星期,用关节图仪测定各实验膝与对照膝伸屈活动的转矩。结果显示2~12星期内实验膝的挛缩进行性加剧。投用透明质酸酶可明显抑制挛缩的形成。
2.韧带张力
在上述实验中,9星期后制动膝的韧带张力减少为对照的1/3时,兔的内交叉韧带(MCL)-骨复合体的极限负荷与弹性呈线性斜率，此负荷应变是MCL本身退变的特征。12周时,MCL退变更为加重,且由于韧带撕脱,骨附着处的骨吸收发生障碍。
以上生物力学改变所需时间短于骨折或关节损伤临床治疗所需时间,故对康复治疗选择及早期康复都具重要意义。
(三)生物化学改变
1、细胞外液容量减少
据研究,制动肢体的含水量比对照侧减少4%~6%。纤维结缔组织的含水量是65%-70%,大部分在细胞外。在关节软骨的负荷与滑润中,在纤维结缔组织流变学中,细胞外液都具重要意义。为使各根胶原纤维(原纤维)之间留有间隔,允许一根纤维(原纤维)能越过相邻的纤维作分立运动。结缔组织的粘弹性也主要基于细胞内外的液体和固体的双重特性。
2.葡萄糖胺多糖浓度减少
制动关节的关节周围结缔组织中葡萄糖胺多糖(glycosaminoglycan,GAGs)减少,硫酸软骨素减少30%,透明质酸酶减少40%。关节软骨和半月板中,GAGs含量也分别减少24%及31%。GAGs结合水的能力很强,GAGs先减少,含水量与之平行。GAGs的半存留期为7日,更新较快。用氚标记作更新研究显示,透明质酸酶的活力随时间而减弱,制动膝与对照膝相同,说明GAGs减少的机制是制动膝中合成减少,而不是分解加速。水与GAGs相互作用,成为一种类明胶结构,在失应力的结缔组织中严重受损。水与GAGs都减少时,结缔组织的弹性、柔韧性及润滑性都减弱,胶原纤维之间形成粘连或交叉连结。新合成的胶原可干扰纤维间的正常滑动。以上是关节僵硬的病理机制的核心。
3.胶原改变
结缔组织增生或肉芽生成是关节挛缩的基础。Akeson等(年)实验证明,制动9星期后,兔膝的十字韧带结构破坏,细胞排列扭曲,基质结构无规则性方向,说明新合成胶原纤维异常交叉连结,使滑动功能发生障碍。
4.纤维结合蛋白含量的变动
整合素(integrins)家族是一种相对分子质量大的糖蛋白,是细胞与其他细胞、细胞与细胞外基质在结构上相互关联的重要因素。它与细胞的系列功能包括细胞粘连、细胞内外基层质态、细胞移行,以及网状内皮系统的吞噬作用和趋化性等有关。它为正常胶原所需要,并由纤维细胞所沉积。Akeson等研究显示,兔膝关节制动9-12星期关节周围结缔组织中纤维结合蛋白(fibronectin)的含量减少,说明其降解酶基质溶解素(stromelysin)的活力增强。纤维结合蛋白可促进疮口愈合,在愈合组织中,其含量可见增高。
5.黏蛋白受体
粘连中介细胞表面糖蛋白整合素的主要亚族“极延迟抗原”(verylateantigens,VLAs)是透膜糖蛋白。细胞移行、细胞基质粘连、创口收缩、韧带张力等与此糖蛋白受体有关。转化生长因子β(TGFβ)能控制VLAs在各类细胞表面的展现,并调节细胞与细胞外基质的相互作用。由此可知,细胞表面受体的分布和展现,可能对韧带愈合能力有很大影响。
说了那么多，骨科术后做康复治疗的运动疗法到底有什么用呢？
运动训练的作用
首先，肌骨损伤后,用石膏、夹板支具等治疗,均要求制动,对于是否应早期运动,19世纪就已开始有争议。Thomas倡导休息,而Lucas则提出“生命在于运动”。Salter(年)进一步提出“关节意味着运动,意味着延长生命”。而且认为对于伤后或术后早期的无力和疼痛,以连续被动运动(CPM)更为现实和有效,提倡采用CPM。经过多年的实验研究和临床应用,目前，康复医学界和骨科届均确认CPM是促进骨关节等损伤恢复的最有效方法。
一、促进创口愈合
Insall观察了全膝关节成形术后的患者,发现制动10~14日再进行运动者,有16%的创口出现问题，但术后即开始CPM的患者,无创口裂开,且引流率显著低,仅为2%。Salter(年)的实验结果显示,术后3星期时,创口的裂开力(breakingforce)、拉力强度(tensilestrength)、延伸率(strain)、韧性、劲度(stffnes）都是CPM组明显高于石膏固定组,见图2-6-2至2-6-6。
组织学检查示,CPM组的胶原排列更近似正常皮肤。推测由于CPM时,间歇性的张力作用于生长中的瘢痕,增强了创口胶原纤维的排列和构成。总之,CPM组的伤口愈合在数量与质量上都优于石膏制动组。
二、影响肌腱愈合
肌腱愈合主要通过腱鞘内生结缔组织,但也限制了肌腱的移动功能,并影响关节活劲范围。Gelberman等(年)在犬前爪屈肌腱的实验中证实,间断性被动运动(intermittentpassivenotion,IPM)阻碍肌腱愈合的外在机制,肌腱只能通过腱鞘和腱膜细胞增生这一内在机制愈合,只有同时维持肌腱和受累指关节的活动性,肌腱才能愈合得更快，机械力更大。但运动持续时间不宜过长,只需作手法被动运动,每次5min,每日2次,其余时间则制动。另勿过分用力,以免缝线断裂。Salter等的兔髌腱撕裂实验观察到CPM同样可促进肌腱愈合。由于髌腱与屈肌腱在解剖学上的差异，髌腱愈合是内在机制与外在机制共同作用所致。
三、促进韧带愈合
各种韧带的解剖特性与生理特性不同,其愈合也各异。前交叉韧带(ACL)的细胞呈卵圆形,在胶原纤维束中呈柱状排列;内十字韧带(MCL)细胞为纺锤形,有长突起,沿韧带长轴与胶原纤维紧密并列。ACL的营养来源是滑膜液,不足以支持纤维细胞的增生。Amiel等(年)提出ACL细胞具有纤维软骨的特性,故不易愈合。MCL有丰富的周围软组织血供,可为纤维组织形成提供所需的充足营养和细胞支持。Amiel等(年)实验证明,ACL移植物的腱细胞在滑膜环境中自溶而被来自滑膜的细胞所取代,移植物的基质也逐渐具有ACL基质的特性。在用腱或骨-腱-骨做ACL移植术后,尽管3~6星期期间移植腱十分脆弱,但许多骨科医生应用CPM治疗。Noyes等(年)的临床研究支持这样的结论:手术得当时,CPM是安全有效的。Inoue等(年)对膝腱移植术后一直制动和仅前半段时间制动的临床效果进行了比较,于12星期末,早期活动组明显地表现出较好的机械力和结构力。要强调的是,在此情况下,十字韧带的完整为早期行走或CPM提供了必要的稳定性。
四、促进骨折愈合
Mooney等于年已将CPM用于骨折早期。Salter于年提出CPM对关节内骨折尤为有效,这种骨折常见骨折线穿过关节软骨和软骨下骨,复位后骨折断端裂隙一般小于0.32cm,软骨裂隙也狭小。CPM可促进软骨愈合过程,并减少失应力的影响,并可提供应力使胶原纤维按功能需要而有规则的排列,从而促进骨折愈合。有实验研究将关节内骨折动物分为制动、日常活动(即间歇性主动运动IAM)及CPM3组,在1~4星期及6个月时观察,结果发现,CPM组无关节粘连形成,退行性关节性炎的发生率也显著少于其他两组;而制动组关节粘连形成及退行性关节炎的发生率都最高。
五、促进软骨愈合与保护关节软骨
Mooney与Ferguson曾证实,兔制动后跖趾关节中只形成纤维组织,而不能像其他未制动关节那样形成纤维软骨。Convery等观察了马股骨髁中的各种大小砧孔缺损通过放牧活动的影响,发现较小的缺损(直径小于0.32cm)多以形成透明软骨而愈合;较大的缺损(直径0.64~2.22cm)则不愈合。Salter等将关节软骨全层缺损的年轻与成年兔分为制动、日常活动(即IAM)和CPM3组,观察组织学两项指标:修复组织性质及基质异染程度的变化。第3星期时的结果见图2-6-7至2-6-10。
说明CPM组在愈合数量与质量上都优于其他两组。年Salter将一侧兔膝注射葡萄球菌后分为制动、日常活动及CPM组,观察其生化指标:胫骨髁关节软骨的胶原、硫酸角蛋白和硫酸软骨素成分的含量,结果见图2-6-11至2-6-13,
可见CPM组明显多于其他两组,且10星期时各成分含量均接近正常水平。本实验还观察了异常软骨的5项组织学组织化学指标;细胞结构、基质丧失(侵蚀)、软骨细胞再生、粘连(血管翳)形成及番红O正染性。每项计分0~3,0表示正常,3表示严重异常。10星期时5项指标平均计分见图2-6-14及2-6-15。
CPM组明显优于其他两组,其他两组无明显差异。5项指标总分见图2-6-16。
CPM组明显优于其他两组。
以上证实,CPM可促进软骨愈合或保护关节软骨,防止其受损后发生退行性变。机制可能如下。①可刺激活的软骨细胞增加其胶原和氨基己糖的合成。在软骨全层缺损时,刺激未分化的多功能间质细胞形成透明软骨;②防止滑膜粘连和血管翳形成,血管翳可使关节腔消失,阻碍滑膜液及营养物质进入其下的软骨中去,滑膜中胶原溶酶含量丰富,有粘连时,此酶被带入并与下面的关节软骨直接接触；③增加滑膜液扩散入关节软骨基质；④可加强自体溶酶，促进脓性渗出物、积血等从滑膜腔清除。
六、促进术后关节活动范围的恢复
关节成形术后,常见关节屈曲恢复缓慢,有时需麻醉下进行强力的手法治疗Coutts临床观察全膝置换术后CPM与对照组的关节活动范围(ROM)恢复情况,结果是术后2星期出院时分别为°和80°;术后1年分别为和°,差异显著。说明CPM可加速ROM恢复并提高最终ROM。另外,CPM组手术膝无肿胀渗出,止痛药用量减少,平均住院日缩短,且无1例需手法治疗(对照组为16%)。
七、提高关节清除率
Drisoll等临床研究了膝关节腔积血时,用CPM或石膏制动时的清除率。肉眼可见3日时CPM组滑膜液颜色正常,制动组7日时仍有少量血色。对于用In标记的红细胞,CPM组清除率2倍于制动组(图2-6-17)。
清除50%积血所需平均间,CPM组和制动组分别为2.2日和5.5日,两者有显著差异。7日后红细胞存留在CPM组滑膜中为原注射量的7.1%,制动组则为13.2%(图2-6-18)。
全身扫描示In在膝关节中含量逐日渐少,24h后集中于肝脾。7日时抽血,In仍附着于红细胞上。
Key认为关节积血时,红细胞通过滑膜细胞间隙排除。Rodman用15Cr标记红细胞时显示大多数红细胞在滑膜组织内溶解。7日时所作的膝活检表现,镜下可见组织间质中有游离红细胞,且大多数受损,故Drisoll认为红细胞多数进人了体循环。
上述研究证明,CPM能加速关节积血的清除。因CPM时,关节内压以正弦曲线式增高和降低,起到泵的作用。通过肢体和关节血流的增加,促进关节腔内细胞和液体的清除。
CPM可作为血友病或创伤性关节积液的有效辅助治疗,可以缩短恢复期、防止肌萎缩、减轻关节僵硬、减少继发性退行性关节炎的发生。
八、预防术后血栓性静脉炎
上述研究中,对19例患者下肢置于CPM仪中时,测定腓肠肌后深部压力,同时用多普勒仪监测静脉流速。可见每一次下肢屈曲时股静脉流出呈现一致性波动,腓肠肌深部压力亦呈关联性上升并超过静脉压。说明被动运动对肢体起到泵的作用,它与主动收缩时样,可加强静脉回流,减轻静脉淤滞,减少渗出至细胞外间隙,故可预防术后血栓性静脉炎和肺栓塞的发生。
看到这里我想已有足够的证据证明那位暖心医生的良苦用心了。近几年，我们可能会经常听到这样一句话：“手术不是结束，康复才是开始”对于相关骨科疾病，完美的手术并不能一劳永逸的解决患者的问题，还需要专业的康复治疗帮助患者进行功能恢复，才能达到最理想的治疗效果。
在我国,骨科的技术发展日新月异,紧跟着世界水平,特别是手术技术的发展与国外水平很接近,但是患者最后的治疗效果与国外相比却有很大差距。是什么原因呢?现在许多骨科专家已经认识到:一个主要的原因就是骨科康复没有很好地开展起来,尤其是骨科手术后的康复尚开展得不够广泛与深入,较临床骨科的发展相对滞后。
目前，现代的骨科治疗理念已经不只是手术、药物等，由于骨科是针对四肢及脊柱等运动系统伤病的学科,仅仅停留在治病的水平是远远不够的，骨科手术和术后康复是相辅相成的，正规的康复治疗是帮助实现手术目的、保证手术成功的必要手段。随着现代医学的进步，骨科术后康复已逐渐被医务者及患者所认同成为骨科治疗中不可或缺的一部分，医院已经实现了骨科与康复医学科形成骨科康复一体化治疗模式。结合患者类型及手术方式，制定功能性康复计划，以循序渐进的方式促进患者肢体功能的恢复，可以缩短下床活动时间及住院时间，加快了整体康复进程。一定要结合针对运动功能恢复的康复治疗才能提高最后的功能效果。
年发布的《中国骨科康复专家共识》再一次提到要重视对患者的康复宣教，提高其对康复重要性的认识。骨科康复是各类骨伤病整体治疗方案中不可缺少的环节，尤其术前康复训练、术后早期康复介入更是相当重要。
正所谓：“医者仁心”，通过李医生的训话，我们才明白这才一个真正对患者负责，为患者着想的好医生！
康复医学科简介
医院康复医学科（遂平县康复医学中心）自开办以来得到快速发展，现有专业的医护人员20多名，开设床位50余张，是心肺系统疾病康复，脑卒中后遗症康复,骨科术后康复，神经损伤康复，颈肩腰医院重点科室。也是集医疗、教学及科研于一体，遂平县内规模最大和开展项目最全的康复专科之一。多次积极参与省级各项康复治疗技术及康复护理竞赛，并获得了优异的成绩！
科室秉承“技术专业化、服务优质化、管理系统化、发展集体化、标准国际化”的方针，坚持“患者为上、医德至上、医技至精、服务至诚”的原则，以实现患者功能康复为己任，最大限度提高患者的生活质量，使患者回归家庭，回归社会。
科室坚持将最先进最实用的康复诊疗技术引入并推广至全县，以“技术下沉”为目标，引领遂平县康复事业稳步提升。
科室下设体外反搏治疗中心、神经系统疾病康复中心、肌肉骨骼疾病康复中心、心肺功能康复中心、疼痛管理中心等4个治疗部，配备有先进的康复治疗训练设备,如:吞咽治疗仪、言语治疗机、平衡评定训练系统、减重训练系统,电动起立床、熏蒸仪、经颅磁、气体压力波治疗仪、,上下肢CPM治疗仪、神经反馈治疗仪、各种低频，中频治疗仪等，不管是技术上还是医疗设备上在全县都处于领先地位。?
科室地址门诊楼八楼门诊楼一楼康复大厅
医院老年病科康复医学科负责人介绍：
老年病科康复医学科主任王磊：
老年病科副主任范惠贞：
康复医学科副主任王攀:
老年病科护士长王娟：康复医学科科护士长王倩：?
长按
热点文章
