译者：严维刘天婧张立军王恩波(中国医院小儿骨科)
编者按：
骨骺临时阻滞治疗下肢成角畸形在小儿骨科是一种微创而事半功倍的治疗方法。目前8字钢板导向生长技术已经广泛应用于当今临床的儿童肢体矫形。但对它的发展史我们了解并不多。本文献带领大家追溯从前，体味经典，了解8字钢板的前世，感受Blount等儿骨先驱者们为我们留下的宝贵财富。其中临床应用适应症、置入技术与技巧、并发症避免等内容对当今临床仍具有一定指导意义。
Phemister在年最先报道了阻止骨骼纵向生长的手术方式，用此术式来矫正骨骼过长和成角畸形。在此之前，骨骼短缩手术被有限的采用来平衡肢体长度。骨延长术应用更为广泛，但是并发症更多。考虑到骨骼的生长是一种不可抗的力量，Phemister利用了此特性进行了为数不多的尝试。
年出现另一个进步，Haas提出应用一种线圈来阻止骨生长。他先进行动物实验，然后应用于儿童，证实了用线圈结构可以机械地阻止骺板的生长。更重要的是，他证实了当线圈断裂或移除之后骺板生长重新恢复，使其应用前景巨大。Haas建议早期临时生长阻滞，而不要纠结骨端未来的生长和合适的阻滞时机。当畸形获得充分矫正后，即可移除阻滞线圈。
受Haas的启发，本文作者们开始使用R.E.Burns推广的此款骑缝钉。作者(W.P.Blount，firstauthor)在年11月14日芝加哥骨科会议上对跨骺板骑缝钉固定的方法做过报告，并由Hodgen和Frantz出版。同时Haas也继续在狗身上做实验，应用钢钉而不用线圈。
骑缝钉最早在美国使用是年，但Venable和Stuck报道称在欧洲应用时间更早。钢钉上开槽和打磨以防止脱出导致了许多后果。作者采用骑缝钉来阻滞骺板生长最重要的考虑是移除过程中对骨骼无损伤。简单光滑的金属钢钉已经应用一段时间，各种大小和规格均有尝试。作者们现在应用三枚32英寸的M不锈钢，Rockwell硬度介于33-35C。钢钉在水压下应用钢模成形，外侧做成斜边。股骨和胫骨有不同规格。骑缝钉腿长约3/4英寸，连接部5/8-7/8英寸[见图1]。
图1
图示小号骑缝钉应用于胫骨近端，大号骑缝钉应用于股骨远端。如果腓骨等其它小骨骼骨骺需要阻滞可选小号。
有效的机械工业设计及批量生产是进一步研究的基础。一位物理学家，一位机械工程师和他们的同伴对此很有兴趣。尝试此方法的骨科医师提供了很多有用的建议，我们也欢迎更多的建议。单独应用一枚重型骑缝钉时，需要移除更多骨质和更精确的定位。该方法适应症较少，且胫骨近端骑缝钉置入有困难。
使用合适型号的骑缝钉可以避免过度的弯曲和挤压。至今，取出钢钉未见严重并发症。取出、重置、增加或移动钢钉都很简单。术后需密切随访，以发现和避免并发症发生。骑缝钉应当用于具有足够生长潜力的患者，从而避免矫正不足。
如果在骨端内、外两侧各置入一枚骑缝钉，可能弯曲和折断[见图4-B]。
图4A-B
如果各应用2枚骑缝钉，会弯曲，偶尔会折断[见图6-D]。
图6-D
2枚骑缝钉的生长阻滞是暂时的和不完全的。如果内外侧各置入三枚钢钉，生长阻滞是立即的和完全的，但钢钉会有轻度的弯曲。可能会出现钢钉漂移或滑动，就像钢丝切割冰块，但对于获得的短缩效果来讲微不足道。也许钢钉滑动是我们期待的，以便保持骺板的生长活力。完全的阻滞可能会导致骺板早闭。
本文作者们通常选用采用三枚骑缝钉为一个单位进行固定，除非有其他的计划。一个下肢膝外翻病例，可在膝内侧置入3-4枚钢钉，外侧置入1-2枚钢钉。外侧生长的加速会平衡肢体内外侧长度，从而逐渐纠正膝外翻。
手术方式术前患肢腹股沟区至踝关节备皮。大腿中段上止血带;膝部做手术准备，踝关节一下包于小单内。将膝关节至于屈曲30-70度位，以骺板为中心，分别于膝关节内外侧取一长约5-8cm的斜行切口，切开皮肤皮下，暴露骺板。膝关节上方的切口应从前上斜向后下，膝关节下方切口则应从后上斜向前下。为减小瘢痕，可行2个小切口分别暴露股骨和胫骨骺板，从而代替1个长切口。沿纤维方向分开深筋膜，暴露骨膜，保护周围组织。
骑缝钉可在非直视下置入，无需切开软骨组织来暴露骺板。通过两种体位摄片来确认骑缝钉的位置是否合适。确认后沿着骑缝钉切开骨膜及软骨，以便更深的置入钢钉。有研究者倾向于切开骨膜及软骨来暴露骺板。对于10岁以下的患儿，这样做是很有必要的。如果日后想要取出骑缝钉，则避免埋入过深。
股骨远端内侧骺板的暴露最为简单，因为在屈膝时，股内侧肌会向前移动而腘绳肌会向后移动。沿着纤维的方向分离筋膜层。膝关节深度屈曲时，很容易暴露股骨髁后方;而膝关节伸直时，拉开股内侧肌即可暴露股骨髁前方。
暴露股骨远端外侧骨骺稍显困难。注意不要在伸膝位切开阔筋膜。在屈膝位，可在髂胫束背侧纵向切开阔筋膜，此时股内侧肌向前移动，因此无需分离。周围软组织前后活动度良好，易于暴露股骨髁。
膝关节下方切口需要切开更多的软组织。自胫骨外侧进入，在腓骨头前方纵向切开深筋膜。将趾长伸肌纤维束向上，与腓骨及胫腓韧带分开，可进一步扩展切口。通过这个切口可以将骑缝钉置入胫骨的外后方。后侧钉应向前倾斜，以避免钉的远端误入腘窝。如果必须要将骑缝钉置于胫骨前方，则应在非直视下将其置于骨骺舌状突起的后方。之后沿骑缝钉切开致密的韧带组织，将其埋入。此时需特别注意避免骑缝钉误入关节。
图2
在透视下，骺板的位置是弧形的。因此为获得最佳的固定效果，置入股骨骑缝钉时应稍偏向远端，而胫骨近端骑缝钉则应稍偏向近端[见图3]。在股骨远端，位于前方及后方的骑缝钉应略靠向中间钉[见图5]。（骺线是弧形，置入时考虑其走形，下图示骺线外侧AEBE，则在骺线中段A’E’=B’E’。）
be，则在骺线中段a’e’=b’e’。)/be，则在骺线中段a’e’=b’e’。)
图3
图5
等待出片的时候，可以剥离前方骨膜以暴露腓骨近端骨骺，注意保护腓总神经。刮除一半或更多的骺板组织，并利用干骺端的骨碎片填补缺损。过长的腓骨当然无法接受，而腓骨略短没有什么不好。作者认为干骺端刮除的效果非常好，无需应用骑缝钉，但对于小年龄儿童仍需使用骑缝钉。对于他们，标准型号的骑缝钉尺寸过大。
对于胫骨内侧，斜行切开鹅足前部纤维。向后方牵拉缝匠肌和股薄肌肌腱便于置入前方和内侧钉，但没有便于后方钉置入的方法。
若骑缝钉将不再取出，或依据术者习惯，可以直接暴露骺板。纵行切开骨膜和软骨帽，作1英寸长切口，注意在前后位上要将钢钉准确的置入中心。偏向前方会导致膝反张，而偏向后方则会引起屈膝畸形[见图10-C]。通常需置入3枚骑缝钉。该过程无需特殊器械。
图10-C
所有钢钉置入后，需拍摄前后位和侧位片。标准的侧位片有助于确认后方骑缝钉的两侧突起是否位于股骨或胫骨皮质上。要移除位置不合适的钢钉，需要一个特制的楔形弧形平面分离器。将分离器插入骑缝钉下方，避免损伤骺板。移除后仍可重新置入，然后再复查正侧位片。
确认好骑缝钉位置后即可逐层关闭切口。在我们的早期病例中，曾给予管形石膏固定3周。采用短斜行切口则无需固定。
根据我们的经验，需要注意以下几点：
1.选择合适规格的骑缝钉;
2.三枚骑缝钉作为一组使用;
3.术前尽量准确评估骺板的起伏变化;
4.术中摄片应获得标准的正侧位片。
移除骑缝钉取原切口入路，切掉瘢痕。固定于骨膜外的骑缝钉很容易定位和移除。埋在骨膜下的骑缝钉可能被大量骨组织覆盖，因而移除比置入更困难。切开并向两侧剥离骨膜，切向凿除增生的骨组织。必要时可在透视下插入直钢针协助定位。接下来可进一步凿除增生组织，但不要损伤骨骺。即使凿除较多量的骨，也几乎不会造成骨骺早闭。注意不要在骺板内额外插入骨组织，这样会造成骨桥形成。
发现了骑缝钉的连接部之后，很容易将楔形分离器插入其下将其起出。用其他工具代替，比如说骨膜剥离子，操作会比较困难。
并发症在术中透视得到应用之前，出现了一些本可避免的技术性错误。有一例骑缝钉穿入了膝关节。之后我们将其重新插入，并未造成更多不良后果。还有些时候，股骨远端或胫骨近端后方钉位置有误，钢钉的一侧突起并未钉入斜行的骨面。因此，应当将骑缝钉朝向骨的中心置入，这样还可以避免钢钉进入腘窝。这些问题应在手术室内及时发现，并及时更正。如果术后摄片发现一组骑缝钉中的一个没有变化但其临近钢针开始分散，则提示钢针置入不当。
没有定期随访的患者可能出现成角畸形或矫形过度，这可能导致很严重的并发症。对于仍有生长潜力的患儿，如果出现类似情况，可通过重新排列骑缝钉来纠正。
讨论年，Hueter指出减小压力可使骨组织加速生长。7年后，Volkman在Hueter研究基础上提出，异常的压力是导致关节发育不均衡、不对称的原因，异常增高的压力会减慢骺板的发育，从而奠定了跨骺板骨骺阻滞术的理论基础。
毫无疑问，骑缝钉能够阻碍骺板发育[见图6-Ato6-F，8-Ato8-D，9-Ato9-E，和10-Ato10-D]，且移除后骺板生长能力可以恢复[见图4-Ato4-D]。Haas提出两个问题：移除钢钉后，(1)生长速度是否小于正常?(2)是否会骺板早闭?本文可在一定程度上回答这两个问题。
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