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王军马昕王旭
腱病，全称为“肌腱过度使用性损伤”(overuseinjury)，经常发生于运动员，约占运动性损伤的一半。
关于肌腱过度使用性损伤，曾经有过多种不同的命名，包括腱炎(tendinitis)、腱围炎(paratendinitis)、腱病(tendinopathy，tendondisorder)，腱退变(tendinosis)、止点腱炎(insertiontendonitis)等。对确诊为腱病病人手术标本进行组织学榆查表明，发生腱病的肌腱只有极轻微炎症或没有炎症。通常还会发现细胞增生、胶原减少、蛋白多糖含量增加及新血管形成。这被命名为“失愈合反应”。动物实验研究一发现，炎症可能只出现在腱病发生的起始阶段，并小存在于腱病的进展阶段。
由于常不存在炎症，Krishna-Sayana等建议统一采用腱病(tendinopathy)的名称来诊断肌腱过度使用造成的疼痛、肿胀、功能障碍，只有在证实炎症或退变确实存在的情况下才使用腱炎(tendinitis)或腱退变(tendinosis)的名称。这一观点目前已逐渐成为主流观点。
跟腱腱病分为起点处腱病(跟腱与骨连接处2cm以内)和跟腱中部腱病(距离跟腱与骨连接处2～6cm之间)，一般认为这两种腱病有着截然不同的临床表现。跟腱中部腱病长期以来一直是研究的热点。本文根据近年研究跟腱中部腱病治疗的14篇随机对照试验(RCT)及其他相关文献，重点就跟腱中部腱病的保守治疗和手术治疗研究进展情况作一综述。
l保守治疗
保守治疗仍是跟腱腱病的主要治疗方法。保守治疗手段有多种选择。如休息、离心性训炼、夹板、冷冻疗法、电疗法、药物治疗(非类固醇类抗炎药)、多种药物腱旁注射等。其中大部分治疗手段的疗效均未得到随机对照试验的证实。
1．1离心性训练
MEDLINE数据库中找到5篇离心性训练对跟腱中部腱病治疗作用的随机对照试验文献，采用的对照组分别为正常活动、空白对照、向心性训练。这5篇文献均认为，与对照组相比，采用离心性训练病人的疼痛有了非常显著的缓解。有3篇随机对照试验研究报道离心性训练的治疗作用。Silbernagel等经随机对照试验发现，在离心性洲练治疗跟腱腱病的最初6周限制病人的跑、跳等运动，对疼痛缓解无明显影响。Roos等经随机对照试验比较离心性训炼与采用夜间夹板对病人症状的影响，发现采用12周离心性训练后症状缓解明显优于采用夜间夹板。Mayer等6研究离心性锻炼与采用特殊定制的半刚性鞋垫对跟腱腱病的治疗作用。认为两组没有明显差别，但与没有任何治疗措施的对照组相比．鞋垫组疼痛症状的缓解较为明显。关于离心性训炼缓解疼痛的机制。目前有多种理论，如更快地加强小腿肌力理论、延长肌肉肌腱单位理论、减少局部新血管形成理论等。
离心性训炼要求病人有很强的依从性，因为治疗计划需要每次做很多个重复的循环，每大2次，每周7天。持续12周。而且这种训炼经常伴有疼痛。尤其是在训炼计划的初始阶段。至于这种训炼的最佳强度、速度、频率，是否应负重、负重多少等，并尢明确的文献报道。关
于离心性训炼对跟腱中部腱病有效性的报道，在过去20年中最多。这可能是跟腱中部腱病治疗手段的最大进展。
1．2休息和冷冻疗法
在跟腱疼痛急性期。休息和冷冻疗法一直视为是有效治疗手段。此时应及时找到造成疼痛的原因，并加以纠正。局部冷冻疗法和机械压迫常可有效缓解疼痛和肿胀，减少局部血供，减慢局部代谢，增加肌腱深部氧饱和度，增加静脉回流。
1．3体外冲击波治疗
MEDLINE中找到2篇关于体外冲击波(0．1～O．2mJ／mm2)治疗的随机对照试验‘7““。Costa等报道将49例慢性跟腱中部腱病病人分成体外冲击波治疗组和体外冲击波安慰治疗组(用空气隔开，使冲击波作用消退)，经3个月治疗显示两组治疗效果的差异没有硅著的统计学意义。Rompe等一-报道将50例慢性跟腱中部腱病病人分成体外冲击波治疗组和无治疗对照组。经16周治疗显示冲击波治疗组约53％病人疼痛得以缓解，而无治疗组只有24％缓解．且冲击波治疗组疼痛缓解程度显著高于对照组；又比较体外冲击波治疗组与离心性训炼组病人疼痛缓解率，两者分别为53％和60％，缓解程度也大致相同，两者之间没有统计学差异。这2篇文献报道提示，体外冲击波治疗对于慢性跟腱中部腱病可能是有效的。
1．4局部药物注射
MEDLINE中有2篇关于类同醇类药物局部注射治疗的随机对照试验报道。Fredberg等经随机对照双盲试验研究24例慢性跟腱巾部腱病病人，分为类固醇注射组和安慰剂组。在超声引导下分别在跟腱周H爿注射激素和安慰剂，4周后发现治疗组疼痛缓解程度娃著优于对照组。值得注意的是，该研究中激素注射组有1例病人发生了跟腱断裂。Neeter等一15一报道将25例慢性跟腱中部腱病病人分成两组。分别在跟腱局部注射地塞米松和生理盐水，6个月后发现地塞米松组病人在活动后疼痛的发生率远低于对照组。激素作用于慢性跟腱中部腱病的机制。目前尚不清楚。
Alfredson等采用双盲随机对照试验将20例跟腱腱病病人随机分成两组，一组病人在超声引导下经肌腱新血管形成区域注射硬化剂聚桂醇(5mg／m1)，另一组(对照组)局部注射利多卡因，这两种药物均有局麻效应；经12周2次注射治疗后病人症状评估显示。硬化剂治疗组有9()％病人取得满意治疗效果，而对照组仅有50％，且治疗组疼痛缓解程度评分远低于对照组(Po．)。还有其他一些文献报道肯定了局部硬化剂注射对跟腱腱病疼痛的缓解作用。但是这些研究均未设立对照组。
抑肽酶是一种广谱的蛋白酶抑制剂，通常用于心外科手术。早期研究认为抑肽酶局部注射町抑制引起跟腱基质分解的酶，因此可能带来治疗效果。Brown等”一经随机对照试验研究26例慢，件跟腱中部腱病病人，随机分成治疗组(3(XX)OIU抑肽酶局部注射)和对照组(安慰剂)。治疗52周后随访发现两组在症状缓解上没有明显的差别。这是目前针对这一治疗最新的，可能也是唯一的随机对照临床试验研究报道。
1．5非类固醇类抗炎药
应用非类固醇类抗炎药(NSAID)治疗跟腱腱病所致疼痛非常广泛，其实却很少有有价值的证据证明此种药物的有效性。有一篇文献综述研究报道32例临床试验，其中只有9个前瞻性对照试验，5个试验证明NSAID有止痛效果，这可能足临床上广泛应用NSAID的原因。然而该试验研究并未报道NSAID对跟腱愈合的影响。Magra等提出NSAID可能会减少肌腱的抗拉强度，对肌腱愈合带来有害影响。文献报道的动物模型试验结果往往互相矛盾，有实验认为NSAID可增加肌腱的抗拉强度。也有试验认为NSAID使肌腱断裂阚值降低。
2手术治疗
尽管保守治疗取得了一定进展，但是仍有29％跟腱腱病病人的长期预后不良，因而需要手术治疗。手术干预时机应根据每个病人的具体情况，一般只在所有保守治疗方法均无效时才会考虑手术治疗。手术治疗目标是。切除变性的纤维组织，去除退变结节，做多个纵向切以探查和切除肌腱内损伤组织，从而在生物学上改善肌腱的血供情况，改善肌腱细胞基质环境，促进创伤愈合。
跟腱腱病传统手术治疗方法是作纵向皮肤切口，切开剥离腱旁组织；作多个纵向肌腱切开，切除有退变的区域。手术方法类型包括去除异常组织，不剥离腱旁组织的开放肌腱切割术、去除异常组织。剥离腱旁组织的开放肌腱切割术、纵向开放肌腱切割术(去除异常组织，剥离或不剥离腱旁组织)、经皮纵向肌腱切割术以及阻断新生血管形成和病态神经分布手术。多切口纵向肌腱切割术为何有效的原因商不清楚。可能触发了肌腱中程序化血管形成及血流增加。这可能促进了肌腱营养并为愈合创造了良好环境。手术中若切除很大块损伤组织，可能需要进行重建；若跟腱腱病程度要求切除跟腱50％以上，可采用移位腓骨短肌或拇长心肌进行重建。
手术治疗效果难以确定。有几位作者报道预后为“非常好”或“好”者高达85％以上，大多数报道为“非常好”和“好”者在70％以上。然而也有文献报道比较低的手术成功率。Paavola等对例跟腱腱病病人的研究显示，专业治疗中心治疗跟腱腱病的成功率约为85％(以是否能完全恢复到损伤前运动强度来评价成功与否)，手术并发症发牛率约为1()％，主要包括皮肤坏死、切口感染、积液、血肿、皮肤瘢痕疼痛、腓肠神经刺激、深静脉血栓等。Maffulli等27研究认为，与运动员病人相比较。顽固性跟腱腱病之非运动员病人可能需要更长的恢复期。会有更高的并发症发生率和更高的二次手术可能性。
内镜手术足近年来用于治疗慢性跟腱中部腱病的一项新技术。作为一种微创手术，内镜手术具有手术切口小、住院时间短等优点。在传统开放跟腱手术会有较高并发症发生率的情况下，内镜手术就成为减少并发症发生的一种选择。Morag等报道应用内镜治疗慢性跟腱中部腱病取得良好预后，方法是对跟腱背侧行扩创术而保留腹侧，术后病人重正常体育运动的时间为术后4～9个月。Maquirriain等29发表一系列文章，反复确认采用内镜治疗慢性跟腱中部腱病的良好预后。
3治疗策略及进展
疼痛症状明显的慢性跟腱中部腱病病人，应评估其跟腱是否有断裂及腱旁组织情况。先进行6～12周离心性训炼，若有效，可续行6～12个月；若无效，可在续行离心性训练的同时，作体外冲击波治疗及类同醇类药物局部注射，疗程为4～6周；若仍然无效。可虑局部注射硬化剂治疗，疗程8～12周；若所有保守治疗效果均不佳，则选择手术治疗。
Smith等报道采用从自体骨髓中提取的基质细胞(先提取干细胞，然后体外培养增殖，再在超声下注入损伤部位)成功治愈马的趾屈肌腱腱病(类似人跟腱腱病)，早期研究提示肌腱损伤部位有迅速愈合。这是目前跟腱腱病治疗的重要进展。另外，细胞因子治疗、基因治疗等
新技术的应用，也是近年取得的进展。
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