本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第12期
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此文章统计设计合理可靠，临床病例纳入标准设计合理。术后随访评估详细完整。
踝扭伤是运动和日常活动中的常见损伤，其中绝大多数累及踝关节外侧韧带，延误或不恰当的治疗常会导致慢性踝关节不稳定。根据美国足踝外科学院分类标准，踝关节外侧副韧带损伤分为3度，其中Ⅲ度表明韧带完全性撕裂。对新鲜的Ⅲ度外踝韧带损伤主流的治疗方法首选严格的保守治疗，但也存在保守治疗和手术治疗的争议。约20%~30%的患者经保守治疗后会产生慢性踝关节不稳定，部分患者往往需要手术治疗。腓骨短肌腱转位术常被用来治疗慢性踝关节外侧不稳定，但有削弱腓骨短肌肌力、影响距下关节活动度等缺陷。近年半腱肌、股薄肌移植重建外踝韧带的报道逐渐增多，但需要专门的取腱器械并增加另外手术切口造成新的损伤。我科自年6月至年6月采取改良腓骨短肌腱转位联合锚钉缝合治疗90例Ⅲ度陈旧性踝关节外侧副韧带损伤，其中51例获完整随访，现对这51例患者采用回顾性分析的方法观察临床疗效，报告如下。
资料与方法一、一般资料
病例纳入标准：①超过3次踝关节内翻位扭伤病史；②经3个月以上保守治疗或韧带直接缝合于术无效；③主观感觉踝关节外侧酸痛，在不平路面行走有不稳感及恐惧感；④体格检查见外踝局部肿胀或凹陷、压痛，内翻应力和抽屉试验踝关节活动度增大并伴疼痛；⑤影像学检查标准：踝关节内翻应力位X线片证实距骨倾斜度超过10。，或单侧损伤者大于健侧超过30。
病例排除标准：根据Morrey-wiedeman关节炎影像学分期（0~3期）为2期（关节间隙轻度狭窄，有骨赘形成）或更严重的踝关节炎。
本研究共纳入51例54侧，男28例，女23例；年龄22~67岁，平均39.4岁。初次明显踝关节内翻位扭伤至手术时间3.5个月至22年，平均27.4个月。初次手术49侧，第2次手术5侧，皆为经初次直接缝合后踝关节外侧明显的稳定者。初次致伤原因：下楼梯扭伤31侧，运动伤15侧，平路扭伤6侧，其他伤2侧。
本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
二、术前评估
所有患者给予踝关节内翻应力位X线片测量距骨倾斜角，采用美国足踝外科协会(AmericanOr-thopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)踝关节评分标准评估功能，采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评估疼痛。
三、手术方法
手术均由同一组医师完成。术前30min常规给予1剂一代头孢类抗生素预防感染。单侧患者取侧卧位，双侧同期手术患者取仰卧位。采用蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉或全身麻醉，股骨上气囊止血带。皮肤消毒前由术者给予外踝、腓浅神经、腓肠神经、腓骨短肌腱、第5跖骨基底标记。切口呈“L”形，近侧起自外踝尖近侧约3cm处，沿外踝后缘走行，在外踝尖处转向前方，止于跗骨窦区域。依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，电灼浅静脉，显露腓骨短肌腱腱鞘及伸肌下支持带。在腓骨骨膜外向前侧游离显露外踝、距骨颈区域，探查并结合前抽屉试验证实距腓前韧带损伤；向后侧牵拉腓骨长、短肌腱，分离腓骨肌腱鞘与跟腓韧带间隙，探查并结合踝关节内翻应力试验证实跟腓韧带损伤。
确定距腓前韧带、跟腓韧带附着点。在外踝前侧距离腓骨尖约10mm处清理距腓前韧带残端并标记该处，此时背屈踝关节，此标记点正前方约15mm处确定距腓前韧带距骨附着点。在腓骨尖端深面腓骨肌腱覆盖区域确定跟腓韧带腓骨附着点，保持踝关节背屈位，在腓骨尖远侧15mm处确定跟腓韧带跟骨附着点，此处常残留跟腓韧带的残端，如明显瘢痕化给予清除，如腱性结构尚存在，保留备用。
切取腓骨短肌腱。切开腓骨肌腱鞘和支持带，在外踝尖处辨识腓骨短肌腱，此处位于腓骨长肌腱前方。向近端逆行游离腓骨短肌腱达手术切口近侧，将腓骨短肌腱正中劈开并在近端离断前侧半，将游离端悬吊丝线备用；远侧劈开达距离第5跖骨基底约5cm处，将此处用可吸收缝线缝合避免后期肌腱继续向远侧劈裂。将保留的腓骨短肌腱后侧半与腓骨长肌腱编织缝合。
取3.2mm钻头，将此前标记的距腓前韧带腓骨附着点和跟腓韧带腓骨附着点之间斜行打通。在距腓前韧带距骨附着点和跟腓韧带跟骨附着点处分别刮除少许皮质造成毛糙面，分别置入1枚直径为2.4mm的带线缝合锚钉。在预先放置的丝线引导下，将切取的腓骨短肌腱自前向后穿过外踝骨隧道，维持踝关节中立位并轻度外翻，拉紧肌腱并由助手保持踝部位置和肌腱张力。用置入距骨的锚钉缝线缝合同定腓骨短肌腱，注意出针方向由深向浅，收紧缝线后打结将肌腱捆绑固定于毛糙的距骨床。同法固定跟骨附着点。将残存备用的跟腓韧带与转位的腓骨短肌腱加强缝合。2-0不可吸收线将肌腱在外踝隧道的进口、出口处与骨质缝合固定，避免肌腱在隧道内滑动。直视下进行前抽屉试验和内翻应力试验，证实踝关节稳定性恢复。3-0可吸收缝线修复腓骨肌腱鞘及支持带。修复浅筋膜、皮下组织及皮肤，放置引流条并弹力绷带加压包扎。上下托石膏固定踝关节屈伸中立位、轻度旋前位。
四、术后康复锻炼
参照Tic等的康复方案，术后由手术组医师指导患者进行康复锻炼。前3d常规切口换药更换敷料并加压包扎，术后1周更换为管型石膏并局部开窗；术后2周拆线后开始带石膏全足部分负重行走；术后6周拆除外固定开始踝关节屈伸、旋转运动并扶拐半负重行走，通过弹力带抗阻力训练循序渐进加强踝周肌力；术后3个月弃拐行走，增加以上训练强度并配合平衡觉练习，尤其注重指导足部旋前位抗阻力练习以增强腓骨肌腱强度。
五、术后随访
术后6周、3个月、6个月、12个月预约患者门诊随访，术后1年时进行功能和疼痛评分，测量踝关节内翻应力位X线片上的距骨倾斜角。检查手术切口周围皮神经（腓肠神经、腓浅神经足背中间皮神经支）损伤情况。术后3、6、12个月复查时应用白行研制的足踝肌力测量装置（中国专利号：.4）测量双侧足旋前肌力（图2），测量时该装置的足跟部组件可将足跟相对固定，提供足旋前运动的支撑点，牵引带放置在腓骨短肌腱止点（第5跖骨基底）处，膝关节屈曲90。消除膝关节近侧肌肉对下肢旋前肌力的干扰，通过牵引带将足旋前肌力传导至应力传感器组件，肌力数值（单位为千克力）可以在传感器上直接读取，纪录3次读数的平均值为测量值。
六、统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件，计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断是否为正态分布，AOFAS评分、VAS评分、距骨倾斜角及足旋前肌力均为正态分布，且方差齐性，以x+s表示，术前及术后以上指标的比较采用配对t检验；不同随访时间的足旋前肌力的比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，P0.05认为差异有统计学意义。
结果所有患者术后获12~40个月（平均25.5个月）随访。3例患者术后6个月查体存在腓肠神经损伤体征，其中2例术后12个月完全恢复，1例未完全恢复。无其他并发症发生。典型病例图片见图1。
AOFAS评分由术前(57.3±7.3)分改善为术后1年(89.8±7.5)分，差异有统计学意义(t=33.，P0.)；优良率为96.3%；VAS评分由术前(4.2±1.4)分改善为术后1年(1.7±1.3)分，差异有统计学意义(t=14.，P0.);距骨倾斜角由术前18.7。±6.8。改善为术后1年4.3。±1.4。，差异有统计学意义(t=15.，P0.)。
患足术后3、6个月的旋前肌力均小于健足，差异有统计学意义（P0.01，表1）；患足术后1年与健足的旋前肌力比较差异无统计学意义(P0.05，表1)。患足术后3、6个月的旋前肌力均小于术后1年，差异有统计学意义（P0.05，表1）。
讨论踝扭伤是日常活动及运动损伤中最常见的损伤，其中外踝韧带损伤发生率高达85%~90%，但早期准确诊断外踝韧带损伤的程度并非易事。诊疗不及时或不恰当会对关节结构及运动模式产生一系列负面影响并造成恶性循环。Terada等的研究表明慢性踝关节不稳定(chronicankleinstability，CAI)可造成运动中踝关节能量损耗明显增大。Maffulli和Ferranr的观点被广泛认可，即及早诊断并有效稳定踝关节，终止受损的踝关节进入“损伤一加重一再损伤”恶性循环。
一、陈旧性踝关节外侧副韧带损伤的术式选择
文献介绍的CAI手术方法超过50种，可分为解剖性修复和非解剖性重建。解剖性修复始于Brostromc的直接修复技术，Gould等用伸肌下支持带加强缝合对其术式进行了改进，被认为是解剖性修复陈旧性外踝韧带损伤的“金标准”，但有学者发现供解剖性修复的组织为薄弱并瘢痕化的外踝韧带复合体的残余物，形态和机械强度方面都明显弱于正常的韧带组织，往往不能充分稳定踝关节且复发率高。因此临床一直存在解剖修复和非解剖重建的争论。本研究所用术式为非解剖重建。Espinosa等[18]认为在踝关节严重不稳定时非解剖性重建疗效更为可靠。非解剖性重建常用术式有Chrisman-Snook术式、改良的Brostrom_Evansr术式等。近年来股薄肌、半腱肌、掌长肌腱、异体肌腱移植重建外踝韧带的报道逐渐增多，但需要专门的取腱器械并造成其他部位手术损伤，且异体肌腱价格昂贵且有排异风险，限制了临床应用。医院目前腓骨短肌腱仍是最常应用的供腱。对于踝关节严重不稳定、伴距下关节失稳、踝关节负重要求高、肥胖、初次手术失败的患者采用Brostrom手术复发率较高，我们优先选择腓骨短肌腱转位联合锚钉缝合术式，相反对体质量指数较低、运动需求较低者优先选择解剖性修复。
二、手术技巧探索
距下关节僵硬、腓骨短肌腱肌力下降、术后疼痛等是非解剖性重建的常见并发症。术中准确识别韧带附着点是韧带重建取得理想效果的前提条件。为减少以上并发症本研究对手术技巧进行了改进。
踝关节70%以上的内外翻活动发生在距下关节。急性、慢性踝扭伤常常合并和掩盖距下关节稳定结构的损伤。毛宾尧介绍了检查距下关节稳定性的体格检查和影像学方法，认为关节造影和MRI价值较大。我们发现距下关节的活动度在影像学检查中难以判断，因矩下关节接近于平面关节，细致的手法内外侧平推检查对判断其稳定性有帮助，在手术中也可以通过直视和内外侧平推检查进一步证实距下关节稳定性。在腓骨短肌腱转位术中通过探查（检查相关韧带张力和应力下的关节间隙改变）可明确距下关节稳定性，如稳定性良好，在转位固定腓骨短肌腱过程中需要将距骨锚钉远侧部分供腱（转位的腓骨短肌腱起始部分）保留适当的松弛度，保持踝关节轻度外翻位，避免用力拉紧供腱，保留距下关节的活动余地预防手术后距下关节僵硬。相反，对于距下关节稳定结构明显损伤患者，术中将此段肌腱拉紧，适当加大距下关节外翻角度，保持高张力状态下锚钉固定供腱（重建颈韧带）；如果供腱足够长，可将跟骨锚钉远侧部分的供腱绕外踝尖向前侧拉紧，与距骨锚钉处供腱缝合重建距跟外侧韧带（图3），以此加强距下关节的稳定性。通过以上方法调整转位肌腱的张力，随访发现术后距下关节活动度较好。
有学者顾虑腓骨短肌腱移植后足旋前肌力下降。研究表明距腓前韧带宽6~10mm，横断面薄；跟腓韧带横断面近圆形，直径约6mm。外踝尖处的腓骨短肌腱直径5～6mm，半切的腓骨短肌腱从形态卜能够满足重建外踝韧带的需要。因腓骨长、短肌腱生理功能接近，将剩余的另外一半短肌腱与长肌腱给予缝合以避免功能锻炼过程中残余的短肌腱断裂，可有效保留足旋前动力。
术后残余疼痛是腓骨短肌腱转位手术后的常见并发症，Youn等研究表明减少骨隧道中供腱的微移动，可以减轻术后残余疼痛。本组患者在距腓前韧带距骨附着点和跟腓韧带跟骨附着点处分别刮除少许皮质，利于后期腱骨愈合。2-0不可吸收线将肌腱在外踝隧道的进口、出口处与骨质缝合固定，可预防因肌腱在骨隧道内滑动、摩擦而产生疼痛。
三、腓骨短肌肌力训练及足踝肌力测量装置在术后随访中的应用
术后循序渐进的功能锻炼尤为重要，本组患者经手术组医帅定期复查指导康复过程，术后6周拆除外固定练习躁关节屈伸、旋转，通过弹性束带锻炼逐渐增强足部旋前肌力，术后3个月增加单足站立和提踵训练，以增强三头肌肌力和平衡稳定性。既往许多学者对取腓骨短肌腱作为修复外踝韧带供腱的术式表示担忧，但Snook等报告一组接受腓骨短肌腱转位手术的长期随访病例，有4例因为踝部骨折再次接受手术，术中发现残留的腓骨短肌腱在转位术后1年后增粗达正常直径。在屈趾长肌腱替代胫后肌腱的手术后也可观察到此现象。
随访中发现患足旋前肌力逐渐增强，该现象与Snook等的报告相吻合，但迄今为止尚无测量足旋前肌力的仪器。我们设计出足踝肌力测量装置并应用于接受腓骨短肌腱肌腱转位于术的病例随访中，获取了康复过程中不同阶段足旋前肌力的准确数据。该足踝肌力测量装置包括支架、下肢固定器、S形应力传感器、应力传感数字显示仪表等组件，测量时将足踝部肌肉肌力施加于S形称重传感器上，通过应力传感数字显示仪方便、准确地直接读取数据，在指导下肢功能康复、评价康复效果方面有积极意义。
总之，短期随访发现改良腓骨短肌腱转位联合锚钉缝合治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤疗效较好，足治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤的有效方法，中长期随访结果有待进一步观察。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-14）
（本文编辑：张宁）
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