踝关节炎是足踝外科最常见的临床疾病之一，其治疗有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括限制活动，服用非甾体类抗炎药物、氨基葡萄糖及葡萄籽提取物等关节营养药物，物理治疗，使用矫形鞋及各种足踝支具等。手术治疗包括关节镜下踝关节清理术、滑膜切除术、骨赘清理术、关节牵张成形术、踝关节融合术及全踝关节置换术。关节镜下踝关节清理术对于晚期踝关节炎疗效有限，全踝关节置换术治疗踝关节炎可发生早期假体松动及下沉、力线不正、踝关节撞击、软组织不平衡、感染及脱位等并发症。因此，对于大部分严重踝关节炎患者，踝关节融合术仍是首选的治疗方法。
适应证与禁忌证
踝关节融合术适应证有踝关节终末期原发性骨关节炎、创伤性关节炎、风湿性关节炎及化脓性关节炎伴有严重的踝关节疼痛和功能障碍且不能采用其他保关节方法，踝关节不稳或神经源性疾病导致的胫距关节不稳且出现晚期踝关节炎改变，全踝关节置换术后假体松动、感染，CHarCoT踝关节病及骨髓炎导致的踝关节不稳、骨破坏等。踝关节融合术禁忌证为骨骺未完全闭合的儿童或青少年患者。吸烟会增加骨不愈合风险。患肢血运不良会增加发生伤口并发症、感染及截肢的风险。术前需仔细评估患者一般状况及外周血管状况。糖尿病、神经源性足病并不是绝对禁忌证，因为对于这类疾病，由于踝关节不稳而发生溃疡、感染及截肢的风险更大。
术前评估
术前要详细了解患者病史并进行仔细的体格检查，了解踝关节炎病因、症状严重程度及有无功能损害等。对患者全身条件及患肢局部血运、周围血管情况、皮肤条件、有无浅表感染等进行评估。摄踝关节前后位、踝穴位及足部负重位X线片基本可明确踝关节炎诊断，CT及MRI检查可进一步了解关节软骨及软骨下骨受累程度。摄下肢全长X线片可了解下肢力线，SalTzMan位X线片可了解后足及踝关节内外翻程度。关节镜一般不作为常规检查。对于疼痛来源不明确的患者，局部诊断性注射局麻药物可确认或排除疼痛是否来源于踝关节。
踝关节融合术的目标是建立无痛且能负重的跖行足，足与胫骨或小腿之间的力线十分关键。理想的力线应为踝关节处于屈伸中立位、外翻0°～5°、中立或轻微外旋。足的力线不良会对下肢的生物力学产生影响，踝关节过度背屈使足跟受力增加，引起足跟疼痛，甚至形成溃疡。而过度跖屈会引起跖痛症或膝反屈步态。踝关节内外翻、内外旋畸形均会导致膝关节两侧应力异常分布及侧副韧带松弛。踝关节内外翻还会导致第1、5跖底痛性胼胝体形成。踝关节外翻畸形则会导致距下关节退行性变及胫后肌腱功能不全。经步态分析及距下关节应力测试证实，踝关节融合位置不良是造成踝关节融合术远期效果不佳的主要原因。此外，踝关节融合术中还需纠正下肢解剖轴异常。在冠状面上，正常胫骨的解剖轴位于距骨体正中稍内侧及跟骨负重点正中稍内侧；在矢状面上，侧位X线片中胫骨的解剖轴应与距骨外侧突相交。术中需尽最大努力保证正常力线，侧位X线片上足的力线应较正常力线稍向后移，这样可减轻行走时中足的应力。
原位踝关节融合术
原位踝关节融合术适用于畸形不明显的患者，可在关节镜下或微创手术联合经皮螺钉内固定进行。与常规入路的踝关节融合术相比，微创手术术后疼痛程度轻、住院时间短、软组织剥离较少，有利于提高骨性融合率（＞90％），且融合时间较短，可获得较高的患者满意度。原位踝关节融合术对于畸形明显及有骨缺损的患者矫正能力有限，但适用于一些轻微的踝部畸形如轻度马蹄足畸形等。
关节镜下踝关节融合术需特殊器械设备，并要求术者具有娴熟的关节镜操作技巧。手术通常采用踝关节前内侧和前外侧入路，关节镜下清理及清除软骨后，分别使用2～3枚空心螺钉经胫骨、腓骨至距骨进行固定。关节镜下踝关节融合术并发症包括大隐静脉、腓肠神经、腓深神经及腓浅神经损伤等。
矫正力线的踝关节融合术
矫正力线的踝关节融合术适用于严重的踝关节内外翻畸形、创伤或缺血性坏死导致的距骨塌陷、CHarCoT踝关节病等畸形明显或伴有骨缺损的患者。手术要点是直视下切除关节软骨并保证融合界面的直接接触。其主要优势在于可通过截骨矫正畸形或通过植骨填补骨缺损并恢复高度，缺陷在于软组织剥离较多，可能加剧术后疼痛，导致术后伤口愈合延迟、感染、伤口裂开、骨不连及血管神经损伤，术后康复及融合时间延迟等。
踝关节融合术入路
决定踝关节融合术入路的因素有踝关节畸形类型、固定技术、软组织条件及术者喜好和经验。
外侧入路
外侧入路是踝关节融合的常用入路，可同时在直视下进行距下关节融合，便于矫正后足内外翻畸形。该入路位于后方的腓肠神经与前方的腓浅神经之间，沿腓骨远端取长约10 CM的纵形切口，术中需避免损伤腓肠神经。于腓骨尖近端6 CM或踝穴近端2～4 CM处斜形截断腓骨。若采用肱骨近端锁定钢板倒置固定，则截骨部位应更靠近腓骨近端。腓骨远端可作为植骨来源。踝关节内侧清理可通过外侧切口或内侧辅助切口进行。
内侧入路
内侧入路有经内踝或经内踝前方两种，进入后依次清除关节软骨及硬化骨。内踝可切除或保留作为内侧阻挡结构。
前侧入路
前侧入路可完整暴露整个踝关节冠状面，但存在损伤前方血管神经束的风险。一般取纵向微弧形切口，经胫前肌腱与足拇长伸肌腱之间或足拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间进入。无论哪种入路，均需暴露并保护血管神经束。该入路易发生踝关节内翻矫正不足。
后侧入路
踝关节后方血运丰富，软组织覆盖较厚，对有既往手术史、踝关节前外侧皮肤软组织条件较差的患者，可选择后侧入路。患者取俯卧位，在跟腱内侧或跟腱外侧作一纵行切口。术中暴露并保护腓肠神经，选择跟腱内侧切口可避免腓肠神经损伤。若术前存在马蹄足畸形，可通过Z字延长跟腱切口进入踝关节。一般可通过腓骨肌腱与内侧血管神经束或足拇长屈肌腱之间进入。此外，该入路还可同时暴露胫距关节和距下关节以便进行胫距跟关节融合。
踝关节融合固定
外固定支架固定
由于外固定技术操作复杂、术后护理不便，其在踝关节融合术中的使用逐渐减少。但对于软组织条件差及骨缺损明显而不适合内固定的患者，外固定支架仍有优势。目前应用较为广泛的是IlIzaroV环形外固定支架及其同类型支架如HoFFMan支架、HyBrID支架和Talar支架等。IlIzaroV环形外固定支架虽然结构复杂、操作困难，但适应范围广，可用于皮肤软组织条件不适于进行内固定的患者，且能提供多平面稳定，有足够的抗弯和抗扭转力，可用于骨不连、进展性化脓性感染（如感染性骨不连）、畸形愈合及肢体短缩患者。而牵张成骨术可填补骨缺损并最终获得坚强融合，有效地治疗伴有骨缺损的感染性踝关节炎。CHarCoT踝关节病患者往往伴有大量的骨丢失和足踝部溃疡、感染，严重时需截肢。有学者采用IlIzaroV环形外固定支架结合植骨对20例CHarCoT踝关节病患者进行关节融合治疗，术后平均18周所有患者关节获得融合，术后平均26．5周所有患者可穿着普通鞋行走。
Kovoor等对20例踝关节周围严重骨缺损患者（平均骨缺损1．5 CM，最大缺损达12 CM）进行踝关节融合术，术中采用IlIzaroV环形外固定支架进行融合固定，其中19例患者获得骨性愈合。全踝关节置换术失败往往伴随大量的骨丢失或感染，给挽救性手术带来挑战。MCCoy等对7例全踝关节置换术失败患者（4例假体松动，3例术后感染，其中4例多次翻修）进行治疗，其中4例采用胫距关节融合术，3例因距骨丢失过于严重而采用胫跟关节融合术，术后所有患者均获得骨性融合。可见，采用IlIzaroV环形外固定支架可使许多复杂棘手的踝关节病患者获得满意的跖行足。但IlIzaroV环形外固定支架也存在术后感染率高、护理困难及支架佩戴时间长等缺陷。
螺钉内固定
传统的踝关节融合固定方法为3枚加压螺钉固定法。由于距骨体积较小，不能同时容纳多枚螺钉，因此如何高效地置入螺钉一直是近年研究的重点。AlonSo－Vazquez等应用有限元分析技术发现，使用第3枚螺钉可显著降低融合界面的微动，术中前2枚螺钉置入方式分别为自内上向外下和自外上向内下交叉打入距骨；第3枚螺钉置入方向因距骨处理方式不同而各异，若进行保留距骨顶部形态的原位融合，则由前向后置入第3枚螺钉更能减少踝关节背屈时微动峰值（此时屈曲稳定性是原位融合的主要考量点），若进行距骨穹窿顶部削平处理，则由后向前置入第3枚螺钉更具生物力学优势，但原位融合较距骨穹窿顶部削平融合界面之间的应力小。
Taylor提出简单的无头加压螺钉（直径6．5 MM）内固定方式，即采用保留腓骨的前外侧入路，通过清理踝关节前外侧软组织及骨赘暴露踝关节前外侧部分，在清理胫距关节及外踝与距骨外侧之间的软骨后，第1枚螺钉从距骨外侧突由外下向内上打入胫骨远端，第2枚螺钉从胫骨远端外侧由外上向内下打入距骨内侧，第3枚螺钉经腓骨横行打入距骨体部，将外踝与距骨连接为一体；该术式手术创伤小，螺钉置入便捷，且保留腓骨作为外侧支撑，理论上可提供更好的稳定性；该组病例中有因吸烟而延迟愈合者，但所有患者中无一例发生踝关节不融合；在前2枚螺钉拧入过程中，由于无头加压螺钉的加压效果显著，有时会出现踝关节内翻或外翻，为避免此现象，可轮流交替拧紧内外侧2枚螺钉。使用加压螺钉固定融合踝关节总体上可取得不错的融合效果，近年来文献报道其融合率普遍高于90％，且创伤小、费用低。对于合适病例，加压螺钉内固定是踝关节融合术的首选固定方式。
钢板内固定
为避免螺钉内固定出现踝关节前方屈曲稳定性不佳，有学者提出加用前方钢板以加强内固定强度。生物力学实验证实，前方钢板内固定可有效减少踝关节融合界面微动，有利于骨性愈合。近年来随着锁定钢板的出现和发展，锁定钢板的角稳定性被应用于关节融合术中。在踝关节融合术中，无论采用前方解剖型锁定钢板、经腓骨外侧入路的肱骨近端钢板（倒置置入），还是经后方入路的钢板，均取得极高的踝关节融合率。ClIFForD等比较3枚螺钉与前方钢板及外侧钢板内固定的力学强度，发现单一前方钢板、外侧钢板内固定与3枚螺钉内固定强度相似，三者无显著性差异，而前方钢板或外侧钢板结合1枚加压螺钉内固定的力学强度显著高于单一前方钢板或外侧钢板内固定及3枚螺钉内固定，证实钢板结合加压螺钉内固定更具力学优势，此外钢板放置位置对力学强度的影响并不显著。
髓内钉固定
后足逆行髓内钉较偏心固定的钢板更具力学稳定性，可有效分载应力，适用于胫距跟同时严重受累如严重的踝关节创伤、距骨坏死、全踝关节置换术失败及严重的后足骨丢失等患者。DeVrIeS等报道，对45例BroDSKy 3a型的CHarCoT踝关节病采用逆行髓内钉进行胫距跟关节融合术，结果保肢率达77．8％，因此对于保守治疗难以获得稳定跖行足的CHarCoT踝关节病患者，采用逆行髓内钉技术进行踝关节融合术是可替代截肢术的治疗方案。但逆行髓内钉技术须同时固定胫距关节和距下关节，不适合仅需单一融合踝关节的患者。
踝关节融合术中植骨问题
常规踝关节融合术并不一定需要植骨，但对于可能出现感染、距骨坏死、骨缺损及骨不连的患者，植骨十分重要。髂骨是松质骨或皮质骨的可靠来源，但将其作为植骨材料可能损伤髂棘。如果不需要结构性植骨，切除的腓骨远端或内踝可磨成碎骨粒植入融合界面以促进骨性融合。踝关节融合术中胫骨近端可提供足量的移植骨量并避免髂棘损伤。去矿质化的同种异体骨移植常用于踝关节融合术，其植骨融合率与自体骨植骨相当。
踝关节融合术疗效
约有50％的踝关节融合术患者在日常生活中无残疾表现，但根据生活质量调查问卷（SF－36）评分，仍存在功能障碍、情绪波动及疼痛等。矫形鞋有助于改善术后步态。近期研究发现，踝关节融合术后短期内（1．9～8．8年）距下关节和距舟关节退变率均为40％，而跟骰关节退变率仅为6．7％；在尸体上进行踝关节融合并模拟行走步态，发现在足部触地第2阶段，距舟关节应力显著增加，而跟骰关节应力却有所下降。另一项踝关节融合术后平均随访22年的研究发现，患足融合后距下关节活动度降低，距下关节、距舟关节、跟骰关节、舟楔关节、跖跗关节及第1跖趾关节发生退行性变，且患足出现活动受限、疼痛及功能障碍等。因此，在踝关节融合术前应充分告知患者术后相邻关节关节炎发生可能性。
作者：上海市交通医院骨科梅国华
来源：国际骨科学杂志
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