本文作医院疼痛医学科张挺杰*刘益鸣冯艺，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
摘要
腰椎间盘突出症（lumbarherniateddisc，LHD）是由于腰椎间盘退变、髓核突出压迫神经根所致，常引起腰痛和坐骨神经痛相关症状，大多数患者腰椎间盘突出常发生于L4~L5或L4~S1水平。LHD的典型临床表现常包括以下一种或几种：腰痛、下肢疼痛和（或）麻木，严重时可出现大小便失禁（马尾综合征）等。临床医师通过详细采集病史、全面的体格检查、影像学检查如磁共振成像（MRI）等作出诊断。LHD的治疗方案与疾病持续时间、严重程度和患者年龄等有关，且针对不同患者需要制定个体化治疗方案。总体来讲，患者首先接受若干周的保守治疗，包括物理治疗、硬膜外注射和药物治疗。但是，当保守治疗无效或患者病情严重时，可考虑行手术治疗。目前，微创治疗尤其是椎间孔镜技术的应用可解除对神经根的压迫、恢复神经正常环境，已经逐渐成为LHD手术治疗的热点和最佳选择。
1.病例介绍
一般资料：患者男，45岁。
主诉：腰痛伴左下肢疼痛麻木6年，腰痛加重伴右下肢疼痛麻木1个月。
现病史：患者6年前无明显诱因出现腰部疼痛伴左下肢疼痛麻木，诊断为“腰椎间盘突出症（lumbarherniateddisc，LHD）”，给予抗炎止痛、活血化瘀治疗后好转。6年来病情反复发作，时轻时重。劳累后病情加重，休息后有所缓解。1个月前患者无明显诱因出现腰部疼痛加重、活动明显受限，伴右下肢疼痛麻木，视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分8分，坐位、站立时VAS疼痛评分达9~10分，卧床休息未见明显缓解。患者夜间疼痛剧烈，影响睡眠，为进一步诊治来我院就诊。
既往史：既往体健，无手术史。
体格检查：一般情况可，痛苦面容，强迫体位，跛行步入病房。
专科检查：腰椎侧弯，腰部活动受限，双侧骶棘肌紧张，双侧L4~S1椎旁压痛伴放射性疼痛，臀中肌及梨状肌无明显压痛，屈颈试验阴性，骨盆回旋试验阴性，双侧“4”字试验阴性。左侧直腿抬高试验40o阳性，加强试验阳性；右侧直腿抬高试验30o阳性，加强试验阳性；梨状肌紧张试验阴性；左侧踇背伸肌力Ⅳ级，右侧踇背伸肌力Ⅲ级；双侧小腿外侧及踇趾皮肤感觉减退；跟腱反射减退，病理征未引出。
辅助检查：血常规、血生化、凝血四项、心电图及胸部X线摄影检查均正常。腰椎磁共振成像（MRI）检查示：L4~L5椎间盘左后突出，同时伴椎间盘向右下方脱垂至L5椎体中部，双侧L5神经根明显受压（见图1）。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗经过:患者入院完善各项相关检查后后，医师对患者病情进行评估（详见“病例分析”章节），确定诊断并拟行“C型臂引导下左侧L4~L5椎间孔入路联合右侧椎板间入路椎间孔镜下突出物摘除术”。
患者入手术室，建立静脉通路、予输液，连接心电图、血压及血氧饱和度监测。患者取俯卧位，腹部放U形垫。予静脉输液，开始血压、心电图及脉搏血样饱和度监测。在C型臂X射线机引导下确定L4~L5椎间隙水平，脊柱中线左侧旁开13cm与髂棘缘交点为左侧L4~L5椎间孔入路穿刺点，侧位确定穿刺方向。C型臂正位确定L4~L5棘突中线及右侧小关节内侧缘，两者中点为右侧L4~L5椎板间入路穿刺点。消毒铺巾。
经左侧L4~L5椎间孔入路突出物摘除术（见图2）：经左侧L4~L5椎间孔入路皮肤穿刺点，予0.5%利多卡因局部逐层麻醉，从皮肤切一8.0mm的切口至皮下，穿刺针在C型臂引导下穿至L5上关节突肩部，注射0.25%利多卡因2mL，放置TOM插入针（创新型的TOMshidi）并锤击使其进入小关节突肩部1.0mm，置入导丝，用内径为3.0mm和6.2mm两级扩张管钝性扩张组织至小关节肩部，分别用2.0、4.0及6.0mm骨钻逐级扩大并进入椎间孔内，C型臂透视显示正位骨钻尖端位于左侧椎弓根内连线处，侧位位于椎体后缘连线正对L4~L5椎间隙。放入6.2mm扩张管，并套入7.0mm工作套管。把可塑性弯穿刺针通过工作套管穿入椎间盘，注射造影剂碘海醇和亚甲蓝，C型臂显示造影剂位于椎间盘内，硬膜囊未见造影剂显影。内窥镜连接显示屏、光源及冲洗水管，沿工作套管置入。镜下可见黄韧带、硬膜外脂肪、纤维环及蓝染的椎间盘等组织，用各级髓核钳抓取突出物（见图3），并间断用等离子热凝电极止血和清理手术视野，通过旋转工作套管斜面方向及旋转内镜以显示突出物、硬膜囊及神经根。取出突出物后可见受压的硬膜囊和神经根游离并恢复搏动。用等离子电极进一步止血、纤维环修补后逐层退出工作套管和内窥镜，缝合皮肤切口。
经右侧L4~L5椎板间入路脱垂物摘除术（见图4）：经右侧L4~L5椎板间入路皮肤穿刺点，予0.5%利多卡因局部逐层麻醉，从皮肤切一8.0mm的切口至皮下，C型臂引导下穿刺针经小关节内侧缘穿透黄韧带，注入气体5mL用以推开硬膜囊。C型臂显示正位穿刺针位于棘突连线与右侧小关节内侧缘之间，侧位显示穿刺针沿长线位于L5椎体后缘上中部，换钝性针芯，缓慢进针至L5椎体后方。沿穿刺针置入导丝，用3.0mm和6.2mm两级扩张管钝性扩张组织至黄韧带，分别用4.0mm及6.0mm骨钻逐级扩大小关节及上关节突并旋开黄韧带，出现突破感后停止。C型臂显示正位骨钻尖端位于棘突连线与右侧小关节内侧缘之间，侧位显示尖端沿长线位于L5椎体后缘上中部。放入6.2mm扩张管，并套入7.0mm工作套管，沿工作套管置入内窥镜。镜下可见破裂的黄韧带、硬膜外脂肪。用等离子热凝电极清理黄韧带，髓核钳清理脂肪组织，可见受压的神经根和硬膜囊搏动不良。用髓核钳沿神经根将其与硬膜囊钝性分离，显露其下的巨大椎间盘脱出物，用髓核钳小心钳出脱出物（见图3）后，神经根及硬膜囊恢复搏动，使用等离子热凝电极充分止血和清理术野，椎管内注射甲泼尼龙琥珀酸钠10mg，逐层退出工作套管和内窥镜，缝合皮肤切口。
术后患者绝对卧床6h，给予25%的甘露醇mL脱水治疗，1次/d，共2d。术后患者平卧位进行双侧直腿抬高试验，患者双侧直腿抬高可达80o~90o，双下肢疼痛麻木消失。术后3d患者顺利出院。出院后3个月进行随访，患者双下肢疼痛麻木消失，恢复良好。
2.病例分析
患者的症状与双侧L5神经受椎间盘压迫有关：该患者具有双侧下肢根性症状，严重影响生活，且病史较长、病情迁延，近期又有加重。查体发现患者双侧直腿抬高及加强试验阳性。腰椎MRI显示L4~L5椎间盘巨大突出和脱垂压迫双侧L5神经根，与患者的症状和体征完全一致。采用椎间孔镜下摘除突出和脱垂的椎间盘组织，解除其对双侧L5神经根的压迫，是最好的手术方式。
本例患者影像学特殊之处在于双侧压迫的位置不在同一层面，左后突部位在椎间盘层面且接近L5椎体上缘，适合采用椎间孔入路；而右侧脱垂较大，达1.5cm左右，至L5椎体后缘中部，椎间孔入路不能充分解决问题，可采用椎板间入路。
综上所述，拟采用以下方案：在C型臂引导下行左侧L4~L5椎间孔入路联合右侧椎板间入路椎间孔镜下突出物摘除术。术中顺利取出左侧突出物及右侧脱垂物，硬膜囊及双侧L5神经根充分游离并恢复搏动，术后患者症状完全消失，手术成功。
3.相关文献复习
3.1腰椎间盘突出症的定义和临床表现
3.2腰椎间盘突出症的病因
3.3腰椎间盘突出症的治疗
3.3.1腰椎间盘突出症的治疗现状
3.3.2保守治疗
3.3.3手术治疗
3.3.3.1传统手术治疗
3.3.3.2微创介入治疗
3.3.3.3微创手术治疗
4.小结
（以上内容略，详见全文）
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